2月8日,国务院医改办下发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》,要求尚未开展试点的省份,要在2014年6月底前启动试点工作。
目前,已有27个省份出台了实施方案,130多个城市开展了试点。从实施的效果来看,大病保险保得住大病吗?全面推开,资金扛得住吗?
对话人:南开大学卫生经济与医保研究中心主任 朱铭来 世界银行高级卫生经济专家 张硕 记者
一问:该按病种报,还是实际费用报?
编辑:有的地方按照发生的大额费用进行报销,有的地方按大病病种报销。这两种报销模式有什么区别?各地报销标准是否达到50%?
朱铭来:从管理角度来看,按病种来报销相对科学,因为报销目录比较明确,可以比较好地控制医保的支付风险。
不足之处在于,对病种的保障规定过于刚性,随着医学技术的发展,很多病种的定义不断发生变化,很多病例难以区分出属于何种病种范畴,在保险公司赔付的时候容易产生纠纷。按费用报销则不存在该问题。
从去年运行情况来看,试点地区基本达到报销比例不低于50%的要求。
但补偿的实际效果受各地起付线、封顶线、报销目录、报销额度等方面的影响,合规费用范围并不一致,造成各地参保(合)患者的个人承担比例会有所不同,差异比较大。
《通知》提到,加大对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等重大问题的研究力度。对这3个重大问题的研究非常有必要,最好能对合规费用范围作一个指导性的界定,更好地降低参保(合)人的家庭医疗费用负担。
记者:山东较早在全省推行新农合大病保险制度。从实际运行情况来看,山东省大病保险使补偿比例又提高了14.58个百分点,实际补偿比达到68.71%,高于国家关于“实际支付比例不低于50%”的政策要求。该省大病保险制度去年底已推广至城镇参保居民。
从青海省保监局了解到,截至2013年11月,大病保险累计结报31953人次,结报金额达到17567.97万元,件均结报金额5498.07元,人均赔付率76.63%,也超过国家50%的要求。
二问:只交20元,保得住大病吗?
编辑:目前各地的筹资标准在人均20元左右,但按照当时国务院医改办对一万多个数据的测算,要达到人均筹资40元,才能有效缓解因病致贫。20元的筹资水平是否够用?医保结余能用多长时间?
朱铭来:是否够用,要结合当地的发病率、合规费用范围、报销额度、共付比例等来看。我们的研究团队曾经进行过测算,短期以内,医保结余资金应该够用。
但是,我们的研究依据的是各省省一级公开的医保信息,假定了一定的发病率、基本医保结余水平、明确的病种费用等,实际情况是各地城乡大病保险大多以市县两级为统筹单位,没有到省一级。各地发病率、经济发展水平、医保支付能力也差异很大,不能一概而论。
张硕:疾病造成的灾难性支出,具有公共产品的性质,应由社会保险来承担。与国内医保设立封顶线的做法不同,国际上通用的做法是对疾病支出设立止损点,即参保人看病的自付费用达到一定水平,新增的费用就全部由保险来承担了。
当然,我国现有基本医保的筹资水平尚不能支撑这样的保障,因此考虑建立大病保险和大病保障,也是一种过渡办法。
记者:山东、青海实施效果相对好一些。
山东省新农合大病保险以省为统筹单位。因此,虽然人均筹资水平只有15元,但是统筹层次高,基金池子大,更好地发挥大数法则的优势,在一定程度上防止了家庭灾难性卫生支出。
截至去年9月底,大病保险累计补偿大病患者30.14万人次,合计花费医疗费用31.37亿元,新农合及大病保险实际补偿20.95亿元,其中大病保险补偿4.06亿元。
青海筹资水平几乎是全国最高,达到人均50元,效果也是最好的。合规的费用报销目录达到1113项,几乎是全国最宽的。受益大病保险政策,大病参保(合)患者人均自付不到7000元,个人支出占比不到25%。其中报销额度最高的患者达到24万元。
2012年青海农牧民人均纯收入为5364.38元,按照人均自付不到7000元,每位大病患者每年就诊1.5次计算,上万名患者家庭避免陷入因病致贫境地。
三问:医保资金扛得住吗?
编辑:大病保险的介入,提高了参保患者报销额度。由于医疗需求具有趋高性,患者容易流向更高层次的医疗机构,更多人到异地大城市大医院看病,医疗费用不断攀升,增大医保资金的支付压力。如何规避超支风险?
记者:山东主要采用“事前、事中监管”和“事后双审核”的方式。两家商业保险机构建立专业服务队伍,对定点医疗机构的政策执行情况进行实地监督。同时,通过新农合和商业保险机构“双审核”,剔除了治疗过程中不合理的药品和诊疗项目。
青海还利用卫生信息化手段、单病种付费、总额预付制等方式,实时监控费用增长情况,对21类重特大疾病、104种疾病实行单病种付费,排名前十位的大病治疗次均费用不到2万元。
朱铭来:从长期来看,无论我国还是世界上其他国家,都存在医疗需求快速增长的趋势,尤其是那些人均收入更高的发达国家。这对于医保基金的收支平衡运行来说,是一个巨大的挑战。根据我们的测算,在两三年内一些省份很可能面临医保基金赤字的问题。为此,我提出3方面的建议:
科学测算大病保险的费率。应该建立稳定的财政投入预算机制,福利是有刚性的,不能财政有钱的时候看病就很松,财政没钱的时候看病就管严了。中央、地方财政应该科学合理分责,维持大病保险健康持续运行。
强调大病保险和医疗、医药等方面改革的整体联动,否则无论怎么开源都难以使制度持续运行。比如对20个大病病种的诊疗路径、支付方式和费用应该是比较明确的。再如很多大病发生在异地,将来推进异地医保结算,这对于大城市来说,会加大医疗服务负担。因此推进大病异地结算,要和医疗资源合理配置、费用控制等医药体制改革配套推进,确保医保基金健康运行,保证服务质量。
建立大病保险的评估机制。每年都要有年度评估报告,把大病保险的收、支、结余情况,公司参加竞标的价格、提供的服务和信息平台建设等相关内容进行公布,信息公开透明有利于大病保险的可持续发展。
张硕:还有一个办法就是,将各项基本医保制度进行衔接,放大医保的抗风险能力。世行农村卫生项目在陕西旬邑就开展了大病的二次补助,动用了各方面的筹资,如财政、社会慈善资金、民政医疗救助资金等,构建了大病救助资金。
