根据门诊统筹新政的征求意见稿，新政或将于明年1月1日起实施，但连日来，不少职工医保的参保人对于这一新政都存在不少疑问：今后，在社区医院看病医保报销比例高达八成，但参保人到社区医院究竟能看什么病？办理了转诊手续后参保人到大医院看任何病都能多报一成吗？如果需要看急诊或者专科无法通过社区医院转诊的医保能怎么报……就此，信息时报记者走访了多家社区医院以及市人社局等部门，希望就新政引发的一系列问题为广大参保人做出详尽的解读。
问题一
在社区医院能看什么病？
根据门诊统筹新政的规定，为了鼓励参保人首选“基层首诊”，今后参保人前往定点的社区医院看病，可享受到的医保报销比例将由目前的75%提高至80%。然而，生病了往大医院跑，是不少医保参保人现阶段的就医习惯。到社区医院能看什么病？成为不少参保人心中的疑惑。
就这一问题，记者走访了广州市内多家运作较为成熟的社区医院。越秀区六榕社区卫生服务中心医务科主任王伟端告诉记者，就目前的条件来说，基层社区卫生服务中心的功能主要是对行政区域内的慢性病人进行治疗和随访，以及普通疾病就诊，如普通肠道问题，感冒，轻外伤，普通眼耳鼻喉科等疾病治疗。这类病人在社区医院看病不仅能得到快速的治疗，在医保报销方面也能够享受较高的报销比例。
然而，如果患者的疾病涉及到要动手术的治疗，如脑卒中、心脏、截肢等紧急治疗和手术，目前社区医院则没有相应的救治设备和能力，只能够建议病人第一时间到大医院就诊。
问题二
转诊后看任何病都能多报一成吗？
本次征求意见的门诊统筹规定中，设立了社区医院转诊优惠制度，经社区医院首诊后到大医院看病，可以享受比直接到大医院就医多报销一成、也就是55%的报销比例。对此，有参保人提出疑问，经过社区医院转诊到定点大医院后，是不是意味着到大医院看任何疾病都能享受这个报销待遇呢？家住天河北的退休职工汪伯患有糖尿病、慢性肾炎等多种疾病，他提出：“如果我因为糖尿病需要从社区医院转诊到大医院，那么需要看肾病的时候，还需不需要再通过社区医院办理转诊呢？”
对此，负责拟定新规的市人社局医保处有关负责人表示，在制定新政时，相关部门根据普通门诊疾病的病程情况以及卫生行政部门对处方药量的规定，参保人员经基层医院办理门诊转诊到其他医院的手续后，存在到其他医院就诊后需继续多次复诊的情形，因此设置了30日的有效期，在此期间在选定的其他医院就医的均能享受转诊优惠政策。
然而，对于患者到大医院看不同的疾病，是否需要分多次到社区医院办理转诊手续，医保处的负责人表示，这一细节问题目前暂时还没有定论，当中涉及到医院医保系统的改造等诸多问题，预计在新政正式实施前才会有明确的答案。
问题三
急诊或专科医院就医无法转诊怎么报？
“社区医院晚上不上班，周末也不开门，家里人有了急病也只能往大医院跑，根本来不及到社区医院转诊呀！”采访中，有不少参保人就急诊或者到专科医院就诊无法通过社区医院转诊的情况提出了疑问。根据门诊统筹新政的规定，如未经基层选定医疗机构转诊，到其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医，可享受的医保统筹基金的支付比例将由目前的50%降为45%。
对此，医保处的有关负责人表示，在制定该政策时，为了积极配合卫生部门建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗制度，引导参保人员到基层医院就医，最初的设定是参保人必须通过社区医院首诊，需要转诊至大医院的才能享受医保报销，未经社区医院转诊的，一律不能享受任何额度的报销。“但是考虑到现阶段参保人的就医习惯，我们最终还是留了一个‘口子’，仅拉开了10%的报销比例差距，也就是说，市民看急诊或看专科，还是能够享受到一定的医保报销比例。”此外，该负责人对新政进行解读时表示，参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制，这一点和现行的规定一致。
以参保人黄小姐为例，在新政实施后，黄小姐选定了家附近的某家社区医院以及省人民医院为“一大一小”的定点医院，今后黄小姐经社区医院转诊后到省人民医院就医可以享受55%的医保报销比例，未经转诊到省人民医院就医就只能享受45%的报销比例。但如果黄小姐前往中山大学第一附属医院就医时，就无法享受医保报销的优惠。然而，黄小姐需要前往口腔、骨科、眼科、肿瘤以及妇婴等专科医院就医时，无须办理定点也能享受45%的医保报销比例。
问题四
今后要如何绑定转诊医院？
目前，参保人在办理医保统筹定点时，只需持医保卡、身份证和小一寸照片，在每年7月新的医保年度中前往“心水”的医院即可办理定点。而在门诊统筹新政中，为了强化了对于基层医院门诊选点的要求，参保人必须先选择一家社区医院为定点后，在此基础上才可以再选择一家“大医院”作为转诊医院。那么今后参保人应如何办理医院的定点呢？“一大一小”的定点医院是否可以自由组合？
对此，医保处的有关负责人表示，今后办理选点的具体流程目前还未确定，目前有两套方案正在讨论当中，一是和现行的选点流程相似，由参保人在就医前自行前往“一大一小”的医院指定窗口办理定点手续；二是简化流程，也就是参保人今后在社区医院就医或办理转诊时，可以直接在社区医院内办理“大医院”的定点手续，免除参保人再到大医院排队办理定点的麻烦。“两套方案选取哪一种，预计在新政正式实施前才会有明确的答案”。
（责任编辑：石兰）
