一、基本医保三档参保人特殊医疗费用处理
1、参保人在选定社康中心及其属于一家结算医院下设的其他定点社康中心以外发生的门诊费用,除已办理转诊手续外,由参保人自行负担;
2、参保人办理了转诊或备案的,其在市外医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,经参保人申请,由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准予以报销;未按规定办理转诊、备案在结算医院以外的本市定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,分别按支付标准的90%、70%支付;在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。
3、参保人未按本办法规定办理转诊手续到结算医院外的本市市内定点医疗机构发生的住院医疗费用,由医疗保险基金按本办法规定应支付标准的90%支付。
二、基本医保三档参保人违规处理
参保人有违反医疗保险规定的,将按以下处理:
1、暂停其社会保障卡记账功能3个月;
2、造成医疗保险基金损失的,暂停记账功能12个月;
3、参保人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险待遇的,除暂停社会保障卡记账功能,责令退回骗取的金额外,并处骗取金额五倍的罚款;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。
4、社会保障卡暂停记账期间,参保人发生的医疗费用符合医疗保险基金支付范围的,可申请报销,但医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付。
5、违反医疗保险办法规定的不诚信行为纳入深圳市信用评价体系。
（责任编辑：秦静）
