为解决基层医疗卫生工作瓶颈问题,广州推出的重磅举措《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作的意见》“1+3”政策文件日前正式通过。其中最吸引眼球的是广州大医院与基层医疗机构的医保报销比例差距将拉大,以推进“基层首诊”制。
6月4日,记者向广州市人力资源和社会保障局求证,得到的回复是基层医疗机构医保报销比例势必逐步提高,具体政策最快于今年三季度出台、明年实施,考虑扩大报销比例则以门诊为主。
现状:基层医疗机构看病报销最高达80%
市人社局医保处相关负责人表示,早在今年1月1日实施的《广州市社会医疗保险条例》第二十二条已明确规定,将鼓励参保人员到基层医疗卫生服务机构就诊。且社会医疗保险统筹基金对参保人员在定点基层医疗卫生服务机构就医发生的医疗费用的支付比例,应当高于在其他定点医疗机构就医的支付比例。
从目前广州执行的普通门诊统筹待遇标准看,职工医保、灵活就业人员医保、居民医保(药费)在社区卫生服务机构或指定基层医疗机构的基金支付比例均高于其他类别的医疗机构。
以职工医保为例,在职职工和退休人员到社区卫生服务机构或指定基层医疗机构看病,基金支付比例为75%,而在其他医疗机构的支付比例仅为55%。而居民医保中的未成年人和在校学生到基层医疗机构看病的话,基金支付比例可达80%,比其他医疗机构看病多了30%。
调整:提高基层机构报销比例不影响基金运作
市卫生局相关负责人坦言,在推动分级诊疗的过程中,医保政策制度是一个很重要的杠杆。上述“1+3”文件中也提出将推动医保政策向服务基层倾斜。
对此,市人社局医保处负责人表示,基层医疗机构医保报销比例势必逐步提高,在今年将出台的城乡居保政策和门诊统筹相关政策中都会有所体现,但目前政策仍在制定当中,最快今年三季度出台,明年开始实施。
但上述负责人坦言,报销比例到底扩大多少,目前仍未确定。那么,在提高基层医疗机构医保报销比例的同时,其他医疗机构的比例会否下降?又会否影响医保基金的良性运作?
对此,上述负责人表示未有定论,但只是提高基层医疗机构医保报销比例,不会对医保基金平衡产生影响,“因为基层医疗机构的人均门诊费用比大型医疗机构的要低”。此前,市卫生局相关负责人也表示,根据统计资料,2013年,市民在大医院门诊每次诊疗的费用是236元,但在基层卫生医疗机构人均门诊费用只需90元,镇卫生院仅为82元。
市人社局医保处相关负责人说,近年来,广州致力于将更多的基层医疗机构纳入医保定点范围,无论公办还是民营,只要满足政策条件,均可优先纳入。截至目前,全市基层医疗机构住院定点机构有36家,门诊机构有224家,“占全市基层医疗机构的比例不算低”。
此外,广州社保机构跟医疗机构的费用结算制度也会修订。上述负责人表示,新修订的结算办法正在内部征求意见,估计会在本月内公开征求意见。
| 普通门诊统筹待遇标准 |
| 险种 | 人员类别 | 统筹基金支付比例 | 统筹金每月最高 支付限额 |
| 社区卫生服务机构 及指定基层医疗机构 | 其他 医疗机构 |
| 职工医保 | 在职职工 | 75% | 55% | 300元/人·月， 不滚存、不累计 |
| 退休人员 |
| 灵活就业 人员医保 | 灵活就业人员 | 65% | 45% |
| 居民医保 （药费） | 未成年人 | 80% | 50% |
| 在校学生 |
| 老年居民 | 60% | / | 100元/人·月， 不滚存、不累计 |
| 非从业居民 |
| 大中专学生 | 在所在学校统一确定的选定医院普通门（急）诊发生的基本医疗费用，由学校按其制度规定给予报销 |
（责任编辑：杨默）
