“我一个月要用两三支胰岛素,以前每支250元,医改后只要204元,一年能节省1000多元。 ”59岁的陈学涛是霍山县人民医院内科病房的住院患者,患有心脏病、糖尿病等慢性病。
陈学涛每年住院不下10次,对县级公立医院改革带来的实惠,他有本“明白账”:“以前每次要花四五千,现在报销完只要七八百,一年至少能省几万块。 ”
从基层医改到县级公立医院综合改革,再到城市公立医院改革试点,安徽医改自从2009年启动以来,整整走过5年的历程。
5年来,安徽医改在回归公益性的导向下,破解“看病难、看病贵”痼疾;在顶层推动与基层摸着石头过河中,不断调整完善制度设计;在各执一词的叫好声与争议声中,突破“以药养医”的利益固化籓篱。
没有全民的健康就没有全面的小康,安徽医改坚守以人为本的理念,激发医者仁心的情怀。
“希望安徽省继续发挥好医改排头兵作用,力争在实现人人享有基本医疗卫生服务目标方面走在全国前列。 ”2013年,中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东在安徽调研时的这番话,既是对安徽5年医改路的充分肯定,也是殷切的期望和更大的鞭策。
为了6900万人的健康,安徽医改正在深水区奋力前行。
“公认的难题”何解?
——认准回归公益的方向,调动积极性,保障持续性,走出“依靠人民推动改革”的路子
数说:2010年以来,各级财政对基层医疗卫生机构投入年均增长32%以上;2013年,县级公立医院获得财政补助12.3亿元,增长23%,门急诊服务人次同比增长13%以上。
78岁的王安雨老人说,村医吴大福让他想起以前的“赤脚医生”:在老百姓最需要的时候上门看病,不图什么回报。
王安雨老人是当涂县江心乡彭太村的村民,常往村卫生室跑。吴大福时常给他量量血压,检查检查身体。
吴大福当了20多年村医。“医改前,主要是看病挣药费,现在担子更重了。”除了看病,他还得给村民做定期体检,建立和完善健康档案。
打破“以药养医”痼疾,促进基本医疗卫生服务回归公益性,是安徽医改牢牢坚持的改革方向。
2009年,安徽开始在全省32个县(市、区)启动基层医药卫生体制改革试点。 2010年9月1日,全省所有政府举办的基层医药卫生机构全部建立基本药物制度,全部实行“零差率”销售。安徽在全国率先实现基层医改“全覆盖”。
医改,公认的世界级难题。安徽主动触及这一改革难题,知难而上、执着向前。县级公立医院综合改革2012年11月1日在21个县试点,1个半月后的12月15日就全面推开。
是什么给了安徽“啃硬骨头”、往最难处用力的信心和勇气?
“在医改上先行一步,是安徽省委省政府从安徽基本省情出发作出的科学决策。”省发展改革委主任、省医改办主任张韶春说,安徽是农业大省,城镇化率不足50%,近4000万人口仍然生活在农村,70%以上的人口生活在县域。
“医疗卫生服务不回归公益性,怎么能减轻最大多数人随时可能遇到的沉重医疗负担,摆脱因病致贫、因病返贫的困境?这是兴皖富民必须迈出的关键一步。 ”张韶春说。
回归公益性的第一步,是落实政府办医责任,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。
“抽烟645人、喝酒1185人、缺少运动2025人……”铜陵市幸福社区井巷卫生服务站,为辖区8000多市民的健康状况和生活习惯建了本“明白账”。“我们对辖区居民实行积极的健康干预措施。”站长刘琳说,站里每年集中给60岁以上老人免费做一次体检,对1000户居民进行上门的健康随访服务。
两项财政补助,是幸福社区井巷卫生服务站的主要收入来源。市财政会按人均30元发放基本公共卫生服务补助,同时根据服务人数给予人均20元的药品零差率补助。
“基层医改启动以来,基本医疗保障制度加快落地,全省基层医疗卫生服务体系不断健全。 ”省医改办专职副主任程进军说,全省建成了1230个政府办的乡镇卫生院,1.5万个标准化村卫生室。2010年至2012年,全省各级财政对基层医疗卫生机构投入总量为88亿元,年均增长32.4%。
为确保医疗机构的公益属性,改革后,对政府举办的基层医疗卫生机构,政府负责保障按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的基本公共卫生服务的业务经费,使其正常运行。
此举切断了医务人员收入水平与医疗机构经营收入的直接关联,遏制了医疗机构的逐利性。但也引发争议,有些专家认为是“回到政府包办、吃大锅饭的计划经济老路”。
“这其实是一种误读。这一套制度设计的核心是强化政府的办医责任,奠定维护公益性的基础和长效机制。”程进军说,改革后,基层医疗卫生机构基本支出和基本公共卫生服务支出核定后纳入年度财政预算,从根本上保障了基层医疗卫生机构的正常运转。同时,政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出,由县财政根据发展建设规划足额安排,从制度层面保障了基层医疗卫生机构的健康运行。
这也是县级公立医院综合改革因循的基本路径。改革后的2013年,县级公立医院获得财政补助12.3亿元,同比增长23%。其中,药品“零差率”销售每年减少的9.6亿元收入,省级财政直接补助其中的25%。同时,增设诊察费补偿其余的75%,诊察费主要由医保基金支付。
医改制度设计之初,一直存在着“补供方”与“补需方”的争议。依托全民医保体系,建立“需方”对“供方”的购买机制,推动医疗机构建立更加完善的绩效考核评价制度,可以在降低患者负担的同时,充分调动医务人员积极性。
医改启动以来,全民医保体系建设全面提速,新农合和城镇医保的参保率均在98%以上,筹资标准不断提高,2014年的新农合筹资标准已经提升至390元/人,省财政要为每位农户补贴320元,为此将投入136亿元。定远县总医院院长陈必如说,县级公立医院90%的住院病人是参合农民,2/3的收入来自新农合,新农合基金已成为县级公立医院最重要的“补给线”。
“只有在病人们开始午休了,我们才有时间吃工作餐。 ”舒城县人民医院肿瘤科护士长李琰说,改革以来,她所在科室病人比以前增加20%以上,同事们干劲都很大,因为只有就诊量增加了,科室业务收入上去了,大家收入才能跟着上涨。
县级公立医院改革方案明确,为保障医务人员合理待遇,2014年起,县级医院人员经费支出占总支出的比例原则上不低于35%。同时,县级医院全面实施岗位绩效工资制度,奖励性绩效工资占绩效工资比重一般不低于60%。
看上去,收入仍与业务量挂钩,但改革前是“以药补医”,改革后是“以技补医”。
“药品加成模式下,医生某种程度扮演着销售药品的‘商人’角色。”定远县总医院肿瘤内科科主任严璟说,新的绩效考核模式,引导医务人员在专业上不断成长,这是调动医务人员积极性的根本。
“改革前,全院只有不到10位医生具备研究生学历,没有博士生,只有1个科室被评为全省特色专科。 ”马鞍山市人民医院院长何仿介绍,现在已经吸引8个博士生,100多个硕士生,另外还有130多个人正在接受研究生教育,同时,已经有两个科室跻身国家级临床重点建设项目,两个科室成为全省重点培育的专科。
鼓励医务人员注重提升专业技能,让更多患者接受到了更高水平、更加专业的诊疗服务。2013年,全省县级医院门急诊人次同比增长13.3%,出院人次增长4.4%。 “住院人数特别是接受手术人数的增加,是诊疗水平提升的重要标志。 ”何仿说。
5年来,医改深入推进,使得更多人看得上病、看得起病、看得好病。医保基金的负担也越来越重。目前很多地方新农合基金当年的支付率已经接近、达到甚至超过100%,这让改革医保筹资、支付方式,创新医院控费模式、避免过度医疗等摆上更加紧迫的议事日程。
如何保障持续性,已经成为医改深入推进面临的现实考验。但只要坚持让最大多数人得实惠的方向不动摇,一定会闯出改革新路。
