核心提示
56.42万住院人次、1.598亿条住院费用明细,这是全成都市所有医保定点医院的住院费用“账本”,也是成都市今年三季度所有住院患者的“大数据”。
利用智能辅助审核系统,成都市医保局首次全面彻查了这个住院费用“账本”。昨日,市医保局通过成都商报首次披露筛查出的4大类明显违规问题,涉及18860人次的单据。其中,问题最多的是医院重复收取氧气费,有14597人次的住院费用单据查出了这一问题。
而筛查出明显违规的问题单据,市医保局都已经拒绝支付给医院医保基金,涉及到的医院都没有拿到其垫付的“应报销款”。
26项审核规则
紧盯每张单据
患者的住院费用单据,在智能辅助审核系统过一遍,就能初步筛查出医院是否违规,是否存在过度医疗的问题。今年6月份,本报报道了市医保局在24家市级医院和10个区(市)县试点开展医疗保险智能辅助审核工作的情况。
昨日,成都商报记者从市医保局了解到,今年第三季度起,智能辅助审核系统的审核规则由最开始的9项,增加到26项,实现了住院医疗费用审核的100%覆盖。试点区域也从10个区(市)县,扩展到全市区域。
而该系统审核的26项规则主要依据是成都市的医保政策、物价部门的收费规范、国家药典、卫生部门的相关规定以及临床诊疗常规、规范。其中,最后一类依据来源于医学教科书、权威医学出版物等提出的医疗技术行为的标准。
目前,医疗行为缺乏权威标准,因此,通过辅助审核系统筛查出该类待核查问题后,需要由医院提交病历相关资料进行说明。如果医院所说情况属实,市医保局将予以支付这笔医保费用。
对于明显违反了国家医保政策、收费规范等问题的,智能辅助审核系统一查便知。“网格”收紧,让明显违规问题无处藏身。
目前,成都市有住院业务的医保定点医院约800家。以前,成都市对这些医院住院医疗单据,往往采取抽查的方式进行审核。
而此次,从智能辅助审核系统覆盖全市医保定点医院后,成都市将覆盖后首个季度的住院医疗单据进行全面彻查。今年7、8、9三个月里,这800家医院共有56.42万人次住院,产生了1.598亿条住院费用明细。因为成都市有住院业务的非医保定点医院很少,所以这56.42万人次基本就是成都市整个季度的住院人次。
智能辅助审核系统对这些患者住院费用明细数据进行一一审核,除开需要进一步核查的问题,智能辅助审核系统筛查出的明显违规的问题共有四类,涉及18860人次的住院费用单据。
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如|何|处|理
明显违规问题
医院拿不到
垫付的报销款
对于以上这几类明显违反医保政策的住院费用,作为对医院的处理,市医保局已经明确拒绝支付。也就是说,有这些明显违规问题的医院,已经没有领到其垫付的“应报销款”。
而对智能辅助审核系统发现的问题,市医保局相关负责人表示,这些数据通过信息交互平台直接发布给医院,让医院对照来整改。
该负责人介绍,智能辅助审核系统试点实施10个多月以来,医保定点医院的行为得到了规范。以前,很多是医生层面做出的行为,院方不是特别清楚。而有了这种智能审核的信息手段后,医院也会对医生的医保服务行为做出明确规范,避免违规收费或者套取医保基金的情况出现。同时,智能辅助审核信息系统审核出的问题公开、透明,也促使很多的医药企业加强医保法律法规的学习,让成都市医疗市场更加规范。
明年,智能辅助审核系统的“核查”范围将进一步扩大。该负责人介绍,明年成都市的门诊特殊疾病的收费也将纳入智能审核。另外,成都市医保局也将开展医保诊疗服务规范的课题研究,进一步完善审核规则。
18860人次问题单据
近八成指向氧气费
案|例|分|析
问题一
低流量吸氧
不足一天按一天收费
【案例】今年7月,张某感觉胸闷、呼吸困难。入院后,医生发现他有慢性呼吸困难症状,需持续低流量吸氧。除了长时间低流量吸氧,治疗期间,医院还给他使用呼吸机辅助呼吸治疗。
按规定,医保基金支付持续低流量吸氧的费用是24小时收费不超过40元。而医保基金支付呼吸机辅助呼吸治疗的费用是24小时收费不超过288元,呼吸机辅助呼吸治疗项目中已经包含了吸氧。但经过智能辅助审核系统核对张某住院费用单据时,却发现他在使用呼吸机辅助呼吸治疗的同时,医院对张某持续低流量吸氧收费仍是收足40元。
【解读】市医保局相关负责人表示,这就属于医院违规收费的行为。因张某住院期间使用呼吸机辅助呼吸治疗,单独实施持续低流量吸氧的时间就不足24小时,应该减收呼吸机辅助呼吸治疗期间的吸氧费用。因此,医院就不该收足40元。
她解释,很多住院患者或多或少需要用氧,包括雾化吸入、呼吸机辅助呼吸、持续低流量吸氧等。而在智能审核过程中,市医保局发现这几类均存在违规收费问题。其中,违规最多的就是无论患者是否吸满一天,都按每天持续低流量吸氧40元收费。
问题二
门诊治疗费
列入住院单里欲报销
【案例】今年9月,因连日咳嗽,李某到医院看病。门诊医生发现她有严重的上呼吸道感染症状。处理完毕后,李某留在医院住院治疗。然而,智能审核系统在审核李某的住院费用单据时,却发现医院将她的门诊治疗费用也列入其中。
【解读】市医保局相关负责人解释,基本医疗保险统筹基金是用于支付参保群众的住院费用中的报销部分的。而门诊费用,患者可使用社保卡中的钱支付。医院将门诊费用列入住院费用单据,明显属于违规报销,以此套取医保基金。
问题三
女病人费用单
竟有前列腺液检查项
【案例】今年8月,王女士患脑梗塞后遗症入院治疗。在她的住院费用单据上,智能辅助审核系统识别出其性别栏为“女”,却有前列腺液常规检查的报销项目。
【解读】市医保局相关负责人解释,女病人用男药或者限定男性的检查,男病人用女药或限定女性的检查,都是明显的违规行为。医保基金不应支付该笔费用。
问题四
二级以上医院报销的药
出现在一级医院单据里
【案例】今年9月份,市民张某患上呼吸道感染,到所在社区的医院看病。这家医院的医生给他注射了清开灵注射液。在他出院后,医院将清开灵注射液的费用也列入了医保报销单据。
经过智能辅助审核系统筛查显示,这类药品须是在二级以上医院使用,才符合报销政策。而这家社区医院属于一级医院,使用该药品是不能报销的。
【解读】市医保局相关负责人解释,对于部分药品,医保目录是限定了使用的医院类型和级别的。比如说,某些类药品只能允许肿瘤专科使用,某些类药品只能在二级或三级以上医院使用,才能得到报销。医院违反这种限定类型、级别的规定,要么是违规跨专业使用了药物,要么是欺骗患者能够报销。
背景
利用大数据
能筛出过度医疗
今年1月起,市医保局的智能辅助审核系统上线。这个信息系统可以对医院的海量报销数据进行智能化审核。
比如,诊疗简单的骨折,照X光就可以了。但一位医生让患者又做核磁共振又做CT,然后医院将一大批费用单据发给市医保局。而通过这个智能辅助审核系统,这份费用单据就会迅速被筛查出来,疑为过度医疗。市医保局就会对此进行具体的调查、核实。如果确实是医院违规行为,医院就领不到垫付的“应报销款”。
原标题:“把脉”1.6亿条住院费明细 违规多收氧气费排首位
