金华市三江街道社区卫生服务中心 奚金燕 摄
金华市三江街道社区卫生服务中心 奚金燕 摄
“300块钱的号，他要4500，我天……”日前，一则“女孩怒斥票贩子”的视频在网上热传。视频中，女孩自称在北京某医院等了一天也挂不上专家号，激愤之下站在人来人往的医院大厅，怒斥票贩子太“猖獗”，看个病太“费劲”。
女孩愤而怒斥，是当下中国医改进程中的一则片段。看病难、看病贵，简单六个字，却困扰了中国医改31年。三级医院人满为患，而社区医院却冷冷清清，医疗资源分布不均问题就像一块厚厚的坚冰，阻隔在“健康中国梦”之上。
“病有所医”是普通百姓心之所向，也是各级党委政府心之所系。作为改革开放排头兵、创新发展先行者，浙江省较早地谋局医疗改革与分级诊疗改善，于2013年就启动了“双下沉、两提升”工程，着力破解城乡医疗资源配置不均衡这一长期存在的结构性问题。
通过近三年的努力，如今在浙江，不管在海岛或是山村，都不愁找不到医生，甚至越来越多民众“足不出县”就能享受到名医服务。专家认为，浙江省“双下沉、两提升”点准的正是分级诊疗的关键“穴位”，通过“双下沉”提升县域医疗服务质量，再通过机制引导老百姓转变观念，改革自然会水到渠成。
上下级医院“自由恋爱” 资源下沉能力提升
25日上午11时，浙江大学医学院附属第一医院儿科门诊依然座无虚席，叫号声、孩子的啼哭声杂糅成一片，让人不免有点心烦意乱，在坐诊的医生看来，“有部分患者是常见的呼吸道疾病，如咳嗽、发烧等，根本无需到浙一医院这样层级的医院就诊。”
然而孩子的家长却不这么认为。林莲珍(化名)的孩子六岁了，从小体质偏弱，一到换季更是容易感冒发烧。开春以来，她已经跑了五六趟医院。虽然辛苦，但林莲珍说就图个放心，“社区医院医生水平没有大医院好，万一误诊，对孩子来说可不是小事情……”
和林莲珍想法一样的人并不少。开始于上世纪90年代的医疗改革，为国内医疗卫生事业的发展带来了翻天覆地的变化，但在此过程中，也出现了医疗发展极不均衡的现象。
“现代人稍稍有点小病，感冒咳嗽都要跑到省级医院。”浙江大学公共政策研究院副院长范柏乃指出，患者“大病到大医院，小病也到大医院”的就诊习惯，不仅使真正需要得到服务的重症患者“看病难，看病贵”，同样使得大医院人满为患、资源严重透支，而小医院却门可罗雀，则造成了医疗资源的浪费。
为有序分流患者，加快形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医新格局，近年来，浙江省委省政府从顶层设计入手，不断加速推进分级诊疗。2015年3月，浙江省24个县市区率先启动实施分级诊疗，其中就包括金华市下辖的县市。
金华市卫计委相关负责人表示，基层首诊是分级诊疗体系中最为重要的起点，有了这个按纽，资源才能流动起来，“但由于多年来养成的就医习惯，老百姓还是喜欢去大医院看病，认为基层医院设备和人才都跟不上自己的需求，但事实上，这几年随着‘双下沉、两提升’战略的实施，基层医院已经发生了很大的改变。”
“双下沉(城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层)、两提升(提升县域内医疗卫生机构服务能力和群众就医满意度)”战略一直是浙江省构建分级诊疗体系的改革抓手。
根据要求，浙江省级综合性和专科医院分别要与4家和2家以上(含)县级医院建立全面托管合作办医关系，而市级综合性和专科医院的要求则是2家和1家以上(含)。浙江省卫生计生委主任杨敬希望，通过实施“双下沉、两提升”工程打破医疗服务冰火两重天的格局，对医疗资源进行重新布局，重点加强基层短板。
记者了解到，在合作办医“自由恋爱”的过程中，浙江省级、市级医院与县级医院最终建立了紧密型合作办医关系，成功使一些优质人才资源向基层流动。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院是浙江省知名三甲医院，往年门诊量都是呈20%以上的速度增长，如今该院门诊量增速减为10%。而同时，该院医疗人才“下沉”的一些基层医院，门诊量则不同程度上升。
家住浙江省武义县王宅镇的王夏在邵逸夫医院做完手术后，需定期做检查和调整用药，每次都要跑到杭州，有时预约一个检查就要等上一个月。但自从武义县第一人民医院挂上邵逸夫医院武义分院的牌子后，王夏发现，邵逸夫医院的超声科专家开始在这里常驻，“我现在在家门口就找到她了，真好。”
记者了解到，在“双下沉、两提升”的氛围之下，如今越来越多的专家团队下沉到了基层医院，激活地方医院的造血能力。浙一医院神经内科主任、浙江大学求是医师、中华医学会浙江省神经病学分会主任委员罗本燕会定期带领该科室其他专家来到浙江绍兴二院、衢州市人民医院、永康人民医院等基层医院讲学、查房。
“地方医生的求知欲很强，在提升专科能力方面也渴望着进步。”罗本燕告诉记者，在下基层的过程中，他们常常通过讲课、查房、病例讨论的方式，加强基层医生对于疾病的鉴别诊断能力，提升其规范化治疗水平。此外，罗本燕还会根据各个医院特点和发展现状，制订不同的学习学案，并定期开展神经影像读片会，使得许多基层医生在学习中提高了临床水平。
优质医疗资源的持续下沉为建立分级诊疗体系奠定了基础。过去一年，浙江共有16家省级医院1990名医生“沉”到了县城医院坐诊，使得合作办医地区的县域内就诊率提高8个百分点。如今在浙江，不管在海岛或是山村，都不愁找不到医生，甚至越来越多民众“足不出县”就能享受到名医服务。
全科医生扎根基层 当好健康守门人
走进金华市三江街道社区卫生服务中心，记者明显感觉到了不同，在门诊的全科医生办公桌上，摆放着厚厚的病历本，而门诊室外亦有数位患者在排队等候。记者转了一圈发现，在这幢三层高的小楼房内，化验科、放射科、预防科、中药馆一应俱全，甚至连社区医院很少有的妇幼保健科这里也能看到。
“分级诊疗的成效还是比较明显的，常见病、多发病、慢性病现在基本上在街道医院就能解决，门诊量也较去年翻了两倍。”金华市江南卫生所副所长范剑认为，这一方面“归功于”基层医疗机构软硬件的提升，“以前可能药品参差不齐，但现在都配备了基本药物，以前功能单一，但现在连彩超、DR都能拍了。”
另一方面，他认为还“得益于”双向转诊渠道的日益畅通，“现在大医院都留出了号源，社区医生打个电话，病人就能转过去，无需排队，居民图方便就愿意来社区医院就诊了。”
记者了解到，为鼓励患者向基层医院分流，金华正在完善预约诊疗机制，预留30%号源用于接受基层转诊病人，同时进一步完善医保政策，健全差别化支付制度，基本医疗保险参保人员未经基层首诊就医的，普通门诊医疗费用报销比例不超过30%，通过经济杠杆，引导老百姓向基层医院流动。
正在输液的李根法今年70多岁，是老病号了，提起过去的就医经历连连摇头：“两年前，这里还没有建好，我每次都得坐公交车去大医院看病，人挤人吃不消啊。”可如今，李根法笑着说：“这里能看好病，下楼走两步就到，我们年纪大的老人行动不便，潘医生还能上门看病。”
李根法口中的“潘医生”名叫潘毅，是整个卫生社区服务中心为数不多的全科医生之一。2014年，潘毅从武义一乡镇卫生院来到了三江街道社区服务中心工作。和过去不同，潘毅发现，在这里他除了要循例坐诊外，还要与街道居民签订《责任医生签约服务协议书》，为其提供“个性化健康管理服务”。
责任医生，其实就是人们熟知的“家庭医生”。李根法告诉记者，之前签约的时候他也不明白这张纸有什么用。有一天，他在家不小心被玻璃砸伤了手。正慌神的时候，儿子拨通了潘毅的电话，不一会儿潘毅就提着药箱上门了。“还别说，家庭医生关键时刻还是靠谱的。”更让李根法舒心的是，潘医生还会经常来给自己长期卧床的老伴换药，检测血压，“这服务真是太贴心了。”
社区医疗卫生服务是分级诊疗的最基层网底，而全科医生又是实现社区首诊的守门人，如今像潘毅这样的“守门人”，在浙江还有不少。记者了解到，目前浙江正在逐步推行全科医生签约服务，目标到2020年规范签约服务要覆盖该省50%的人口，即一半的浙江人要配备“家庭医生”。
在范柏乃看来，责任医生是居民健康的“守门人”，开展责任医生签约服务是建立分级诊疗制度的基础，也是解决看病难、看病贵问题的重要手段，“在方便居民就医的同时，更可以给居民提供预防、保健的一体化服务，有利于节约医疗资源。”
转诊渠道梗阻 “互联网+”将曲径变通途
“在70%左右的地市开展分级诊疗试点，促进医疗资源向基层和农村流动。”3月5日，国务院总理李克强在作政府工作报告时如是说道。毫无疑问，在分级诊疗过程中，双向转诊是闪闪发光的一环。
记者在采访中了解到，目前金华双向转诊渠道仍以人工层面为主，以互联网为载体的双向转诊平台还在测试中。然而在经济相对发达的浙北地区，“智慧医疗”已然风生水起。
2015年12月7日，国内首家互联网医院——乌镇互联网医院正式开业。在这里，医生和医生、医生和患者无须面对面，通过网络视频即可完成诊疗过程，同时支持医保卡的使用。
登陆APP、在线注册、查找医生……当身在余杭的黄利敏点下“立即就诊”按键的时候，她感觉自己就像来到了医院门诊，通过平板电脑，网络那头身着白大褂的医生就仿佛在自己的耳边叮嘱，直到医生已经开出了处方，黄利敏还没有回过神来，“这难道就是在线看病吗？这也太方便了！”
通过互联网，乌镇互联网医院正在把黄利敏的体验复制到千家万户，病人只需在家里动动手指，就能预约全国的医生，实现线上复诊、处方开具、送药上门。从去年12月7日开诊到现在，3个多月时间里，乌镇互联网医院每天的接诊量都超过1万，相当于一家三甲医院的接诊量。
随着分级诊疗的层层推进，患者对基层医疗机构认可度明显上升。截至2015年8月底，浙江省基层医疗机构总诊疗人次高达15538.18万，占所有医疗机构门急诊人次的47.91%，比去年同期增长将近800万。
“医疗改革的浙江经验值得向全国推广。”浙江省肿瘤医院副院长葛明华认为，在全国范围推广浙江经验有利于医疗资源的合理利用、医保基金高效运用，更有利于缓解看病难、看病贵等问题。
2016年是十三五开局之年。新年伊始，浙江省卫计委制定并出台了《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，宣布全面推进分级诊疗制度建设，推动医改向深水区挺进。然而，分级诊疗涉及千家万户，也涉及多数人的就医习惯和观念，全面实施分级诊疗制度绝非易事。
范柏乃建议，浙江应尽快出台相关的地方立法，对病种进行归类，根据不同的病因、病情采取分级诊疗，“哪些病只能在基层医院看，哪些病不能到省级医院看，必须要有一个明确的划分，以提高分级诊疗的可操作性。”他相信，通过“双下沉”提升县域医疗服务质量，先把诊疗秩序建立起来，再通过机制引导老百姓转变观念，改革自然会水到渠成。
