基本计算方法:（属于居民医保基金 报销范围的医疗费用 — 医保基金按规定报销的费用 — 起付标准)×补偿比例
11月20日,《重庆市城乡居民大病保险暂行办法》正式发布(本报21日一版曾作报道)。哪些医疗费用属于居民医保基金报销范围?大病保险的起付标准是多少?怎样报销?市人社局11月28日对相关政策进行了解读。我市居民如需具体了解,可拨打咨询电话:12333。
问题1
哪些属于居民医保基金 报销范围的医疗费用
一是普通住院和特殊疾病的重大疾病门诊病人发生的符合医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施项目(即医保三大目录)和有关限额规定的医疗费之和。
例:一档参保居民王某2013年4月,在市内某三级医院住院,发生医疗费用37000元,具体情况见图表1:
按照规定,在三级医院治疗,属于报销范围之内的是:甲类药品和甲类诊疗项目的全部费用,乙类药品费用的90%和乙类诊疗费用的80%,医用材料限额之内。
因此,上述37000元费用中,属于医保基金报销范围的医疗费用为=14000+3000×90%+10000+2000×80%+3000=31300元。
二是实行单病种或定额包干结算病种发生的按单病种定额标准或定额包干病种的定额包干额结算的费用。
例:参保居民张某于2013年6月,在市内某二级医院住院,手术治疗急性单纯性阑尾炎,共发生医疗费用2500元,由于该医院与医保经办机构签订了单病种服务协议,其急性单纯性阑尾炎手术定额费用为2100元,因此,属于医保基金报销范围的医疗费用为2100元。
例:参保居民李某于2013年9月,在市内某乡镇卫生院住院治疗,共发生医疗费用2000元。由于该医院与医保经办机构签订了住院按床日包干付费服务协议,按照其协议的床日标准和住院天数计算包干费用为1700元。因此,属于医保基金报销范围的医疗费用为1700元。
问题2
医保基金按规定
报销的费用怎么算
参保人住院需自付起付线的金额标准为:一级医疗机构100元/次,二级300元/次,三级800元/次。
参保人住院发生的医疗费用,按两档标准报销,一档为一级医疗机构80%,二级60%,三级40%;二档在一档的基础上提高5个百分点。未成年人在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。
延续王某的例子:
王某发生的属于医保基金报销范围的医疗费用为31300元,按政策规定,其在三级医院住院的报销比例40%,住院起付线800元。医保基金报销额为:(31300-800)×40%=12200元。
问题3
大病保险的起付标准
是多少
大病保险每年度的起付标准是根据我市农村居民、城镇居民的参保情况,以及上上年度农村居民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入等因素确定,由市人力社保局、市财政局于上年度12月31日前公布。
2013年起付标准为1.10万元。
问题4
补偿比例是多少
每年的1月1日到12月31日,参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生的自付费用(属于居民医保基金报销范围的医疗费用—医保基金按规定报销的费用)首次或累计超过起付标准以上的,分三段累进计算补偿,详见图表2:
延续王某例子:
其自付费用为=31300—12200=19100元 属于第一段补偿标准(40%)
即可获得的大病保险补偿额为:(19100-11000)×40%=3240元
问题5
应由个人支付的医疗费用
如何结算
参保人员在本市内或与我市建立异地结算平台的其他省(区、市)发生的大病保险医疗费用,属于大病保险资金补偿的,由保险公司负责与医院结算;属于应由参保人员个人承担的费用,由其参保人员直接向医院缴费。
参保人员在与我市尚未建立异地结算平台的其他省(区、市)发生的大病保险医疗费用,由其本人全额垫付后,凭有关资料到参保地医保经办机构或其指定的机构办理基本医保报销和大病保险补偿手续。
有关资料:就医地财政或地税部门监制的原件的发票(收据)和出院证,加盖鲜章的住院病历复印件、费用明细清单和医院级别证明,社会保障卡,居民身份证复印件等。
与我市建立异地联网结算的省市情况:目前海南省60家医院、贵州省遵义市27家医院已与我市建立异地联网结算,贵州省贵阳市、四川省广安市拟今年12月底联网,四川省成都市拟明年与我市联网。下一步,将逐步扩展参保人员跨省就医实时结算范围。
居民王某在三级医院住院总共花费37000元,医保先报销12200元。
有了大病保险,他可以多得到保险补偿3240元。
