市民期待已久的《广州市城乡居民大病医疗保险试行办法(征求意见稿)》(以下简称《大病医保试行办法》)今天公布,规定参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的费用,由大病保险金报销70%,且参保人无须额外缴纳费用。
广州市人社局今天还同步公布了《广州市城乡居民社会医疗保险试行办法(征求意见稿)》(以下简称《城乡居民医保试行办法》)和《关于明确2014年城镇居民基本医疗保险过渡期有关问题的通知(征求意见稿)》(以下简称《通知》),这3个文件从即日起至7月22 日公开征集社会公众意见。
大病医保引入市场机制 由商保机构承办
目前,广州市职工医保和新农合已实施了大病保险,但城镇居民医保(含从化城乡居民医保,下同)尚未启动大病保险。本次3个文件的出台,意味着广州即将全面实施城乡居民大病保险制度。
《大病医保试行办法》规定,参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的费用,由大病保险金报销70%;个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上的费用,由大病保险金支付50%,最高支付限额为12万元。
参保人连续参保2年以上不满5年的,最高支付限额另外增加3万元。参保人连续参保满5年的,最高支付限额另外增加6万元。
《大病医保试行办法》还明确了大病医保的筹资渠道——从城乡居民社会医疗保险统筹基金当期或历年结余中划拨,不另外增加参保人的缴费负担。
具体的经办模式为引入市场机制,由商保机构承办,并设定商保机构盈利率为4%～6%,以招标结果为准。
超出约定盈余率以上部分,全部向城乡医保基金返还;合同约定亏损率以内部分,其中的50%由商业保险机构承担,其余50%由城乡医保基金承担;超过合同约定亏损率以上部分,全部由商业保险机构承担。
符合条件的可在大病保险基础上再享医疗救助
值得一提的是,城乡居民大病保险与民政医疗救助、民政商业医疗保险救助并不冲突,而是相互补充的关系。
广州市人社局医保处处长李程表示,城乡居民大病保险是面向全体城乡居民,而民政困难群众社会医疗救助是在城乡居民大病保险基础上,对其中符合我市社会医疗救助条件的城乡居民,在城乡居民医保及城乡大病保险报销剩余部分,再次给予报销,进一步减轻困难参保人的医疗负担。
市民需要注意的是,2013城镇居民医保年度将于2014年8月31日结束。根据《大病医保试行办法》的规定,2014年9月1日至2014年12月31日期间,广州市城镇居民基本医疗保险参保人员个人自付医疗费用与其2015年度个人自付医疗费用合并计算,享受相应的大病保险待遇。
广州市人社局医保处处长李程介绍3个文件相关内容。刘卫东 摄
城乡居民按统一标准筹资 实行市级统筹
《城乡居民医保试行办法》整合城镇居民基本医疗保险和新农合制度,实行市级统筹,统一政策、统一管理,基金统收统支。
由于目前参加城镇居民医保3类人群和新农合参合人员的筹资标准均不同,所以制度整合后调低城镇居民医保的非从业人员、老年居民的筹资标准,全体城乡居民按统一标准筹资。
另外,由于增城市、从化市农村经济较落后,原个人缴费较低,为顺利整合制度,增城市个人缴费设定1年过渡期、从化市个人缴费设定2年过渡期。
同时,统一城乡居民医保年度。目前广州市城镇居民医保按学年度(当年9月1日至次年8月31日)、新农合按自然年度(当年1月1日至当年12月31日)设置。制度整合后,城乡居民医保统一以自然年度(即当年1月1日至当年12月31日)为保险年度。
农村居民门诊报销额度提高至600元/年·人
根据《城乡居民医保试行办法》,广州市新农合并入城乡居民医保后,可与城镇居民一样享受门诊慢性病及门诊特定项目待遇;普通门诊报销额度由300元/年·人提高到600元/年·人,未成年人每年增加到1000元/年·人。
在校学生医疗保险待遇适当倾斜提高,与目前的待遇水平相衔接,非从业居民和老年居民由于个人缴费水平降低,个别待遇适当下调,下调的待遇水平与其少缴费用水平基本相当,与原新农合参合人员保持一致。
选择基层首诊 住院最高可多报销三成
为了完善和强化基层首诊和双向转诊,《城乡居民医保试行办法》规定,未成年人和在校学生通过选定的基层医疗机构办理转诊手续,可到选定的其他医疗机构门诊就医;其他参保人员只能选定1家基层医疗机构作为门诊就医医院。
同时,进一步扩大基层医疗机构与其他医疗机构的基金支付比例差距,积极引导参保人到基层医疗卫生机构就医,住院报销比例差距扩大至30个百分点。
医保基金政府筹资占7成 要建动态筹资机制
据李程介绍,历年来广州市城镇居民医保和新农合财政投入总数达53亿元,其中居民医保21亿元,新农合32亿元,占总筹资的比重达到7成比例。
为了确保城乡居民医保制度可持续发展,本次《城乡居民医保试行办法》也对个人缴费和政府补贴同步调整的动态筹资机制做了相应规定。
具体为,参照广州市城镇职工医保的动态筹资机制,以上上年度城镇居民可支配收入和农村居民人均收入之和的平均数为基数,个人的缴费比例为0.5%,各级政府按缴费基数的1.2%予以补贴。
过渡期内按去年年度标准的三分之一缴纳
从2015年1月1日起,全市准备实施统一的城乡居民医保制度,城乡居民医保年度将调整为当年1月1日至当年12月31日。而按照现行城镇居民基本医疗保险的政策规定,广州市2013城镇居民医保年度将于2014年8月31日结束。因此,设置2014年9月1日至2014年12月31日为过渡期。
《通知》要求,过渡期内筹资标准按2013居民医保年度全年标准的三分之一缴纳。城镇居民医保筹资标准具体如下:未成年人及在校学生147元,其中个人缴费40元,各级政府资助107元;非从业居民(不含在校学生)307元,其中个人缴费200元,各级政府资助107元;老年居民600元,其中个人缴费267元,各级政府资助333元。
在校学生需在2014年9月1日至12月31日由所在学校统一办理参保缴费手续。未成年人、非从业居民及老年居民等其他居民则需在8月31日前办理参保缴费手续。
缴费后,按原城镇居民医保政策享受相关待遇。
