在长达三年多的时间内,海南安宁医院开具虚假病历、虚列住院病人2962人次,套取医保金2400余万元,用于发放医护人员奖金,医院原院长符永健因犯合同诈骗罪、受贿罪,海口市中级人民法院数罪并罚,决定执行有期徒刑十七年,剥夺政治权利五年,并处罚金人民币十万元,没收个人财产人民币十万元。
作为老百姓救命钱的医保金为何屡屡被骗取,医保基金监管为啥总缺位?不少业内人士认为,强化医保基金监管,使其不流于形式已迫在眉睫。
医院“下套”骗医保只为员工发奖金
海南省安宁医院在最近三年多的时间里,医护人员的奖金连年翻番增长,医院盈利收入也大幅提高,然而,这些收入的提高竟然源自于骗取国家医保基金的非法途径。
记者从海口市检察院了解到,海南省安宁医院属于精神病专科医院。精神病复发率较高,患者一般需要长期治疗。久而久之,有科室利用这个漏洞,通过虚增“请假病人”,安排“挂床住院”的方式套取医保、增加收入。
“所谓‘挂床住院’,是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗,仍然由国家医疗保险基金为其支付费用。”一位知情人士说,这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。
那么,套取的医保基金并不能直接到个人手中,为什么医护人员愿意“以身试法”呢?记者从海南省安宁医院了解到“挂床住院”骗取医保基金,主要为增加医护人员的奖金收入。医护人员的奖金与科室收入挂钩的分配模式,科室的业务量增长,科室医护人员的奖金也水涨船高。
“例如科室实有86张病床,而登记的住院病人最高达到225人,是病床数的2.6倍。”一位护士说,医院利用8个科室1800多名参保患者的资料,虚开诊疗处方,伪造住院病历,虚构诊疗费向社保机构申请报销。
海南省纪委审查结果显示,海南安宁医院2009至2012年间,利用虚开检查项目和医嘱,大量“挂床”套取医保,虚列住院病人2962人次,套取医保资金2414多万元。
事实上“挂床病人”越来越多,其漏洞也越来越多。据海南省纪委办案人员介绍,他们在调查中发现,一些伪造的病历材料,不仅出现多个雷同病历,甚至不同患者检查项目的化验单数据竟然完全相同。
海南安宁医院的内部人士透露,那段时间给病人办理入院手续时只要说“这是请假病人”,大家就心照不宣地明白了:这类病人不用交住院押金,也根本不用住院。
医保覆盖面作“加法”监管机制不应作“减法”
一位名叫詹连丽的患者家属介绍,其父亲詹其全在省安宁医院住过两次院,第一次是在2001年,第二次是2006年到2007年间。2010年5月1日至2011年9月6日期间其父亲没有在省安宁医院真实住过院,只是挂个名,按时到医院领药或打针。当时医生说挂名在医院办理住院就可以享受医疗保险报销和免费拿药,所以他们就同意了。他们对该期间产生的治疗费用6.7万元不知情,医院也没收取过家属任何费用。
海南省安宁医院临床四科医生许某向记者介绍说,他2007年开始在海南省安宁医院临床三科工作,当时很多病人都没有享受医疗保险,所以挂床的很少,但2010年后有医疗保险的挂床病人就增多了。科室之所以收治挂床病人,原因在于病人和医院都可以得到好处,病人可以免费吃药和治疗,在挂床期间应由其个人承担的费用医院做了减免,医院也可以通过医保报销增加收入,但这种情况是不允许的,病人请假期间在正常情况下医院是不应该有相关的医疗费用产生。省安宁医院科室对收治的挂床病人给予一些常规的药物治疗和做一些常规的医学检查,这些都是免费的。
事实上,全国医保全面扩容后,医保金保证供给与控制费用的双重责任加重。目前,医保基金已逐渐成为医疗机构主要收入来源。为此,部分医院千方百计通过骗取医保基金,增加医院收入。
据记者了解,在海南省,医院骗取医保基金的违法行为,也绝非仅海南安宁医院一家。海南东方市八所港区卫生院套取医保资金83万余元,该院院长等7人于2013年6月被检察机关提起公诉;海南那中建农场医院套取医保资金47万余元,该院院长于去年8月被海南省农垦总局纪委立案调查。
记者采访发现,医保基金监督缺位的问题确实比较突出。据办案人员介绍,海南省安宁医院内部监督机制不健全,疏于对医院领导管理监督,虽然也有医院同志对套取医保资金提出过质疑,但在医院院长带头违规违法时,单位监督机制形同虚设。
与此同时,大多数地区还在沿用按项目付费的后付制医保支付方式,最大的弊端在于无法约束医疗服务提供者诱导参保人购买服务的行为。一些业内人士认为,当前医保覆盖面不断扩大,监管机制却没有相应跟进完善,导致骗保、套保者有恃无恐,而医保部门取证难度大,执法手段还是依靠现场检查。
因此,在业内人士看来,在医保基金支出压力日增的情况下,虚假就医、挂床、分解住院、刷卡套现、倒卖药品等医保欺诈违规行为就见惯不怪了。
扎紧医保金监管笼子,不让救命钱再“受伤”
一些业内人士表示,随着医保覆盖面的全民扩容,医保基金支付压力持续增大,各种违法违规套取医保基金的现象较为突出,原有的医保管理方式在适应目前医保基金结算和监管等方面显得乏力。
中国社科院经济研究所公共中心主任朱恒鹏说,医保部门不仅需要通过信息技术手段进行精细化审核,更重要的是,要对医疗数据信息进行研发分析,尽快转型为专业性医保经办机构,依托“医保基金智能管理平台”,创新医保监管方式,遏制骗保、欺诈等医保乱象。
“要加强对医院医保基金管理、医疗器械购销渠道等环节的适时跟踪监督,确保监督不流于形式。”海南省预防腐败局负责人表示,对一些医院主要负责人权力要适当分解,避免个人专权,使掌握权力的人,只有正确行使权力的职责,没有滥用权力的条件。
“医疗卫生管理机制亟待完善,相配套的法律法规及调控手段不健全,在一定程度上诱发了医疗卫生系统职务犯罪。”海南省卫生厅负责人坦言,其“医药合一、以药养医”体制使得医院的赢利性目标急剧膨胀,医院科室及相关人员为增加收入,甚至有恃无恐地暗箱操作。
此外,记者采访发现,一些医务人员法律意识需要强化。在海南骗取医保基金的系列案件中,涉案人员普遍文化程度较高,有的是医院的主要领导或部门负责人,有的是行业的专家骨干,一些医务人员却对违规与违法的界线认识不清。“医保的钱没到自己的口袋里,一直认为不会出事,更不会犯罪。”海南安宁医院原院长符永健说。
