费用保障难 医治监督难 解除医疗难
强制医疗执行监督：三大难题怎么破
卢志坚
今年4月14日晚，从外地到江苏省常熟市打工的赵某持刀砍伤多人，其中，刚刚11个月大的幼儿小宇宸受伤最重，被确诊为“左眼球破裂，左面部裂伤”。经司法鉴定，赵某作案时正处在精神分裂症发病期，属于无刑事责任能力，依法不负刑事责任，但有继续危害社会的可能，被依法强制医疗。近日，江苏省无锡市检察院刑事执行检察处的检察官来到定点强制医疗机构——无锡市精神卫生中心，对8月17日交付执行的涉案精神病人赵某的医疗监管活动情况进行巡回检察，履行监督职责。
强制医疗是指对依法不负刑事责任的精神病人，在实施了暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，且有继续危害社会可能的情形下所适用的刑事处分措施。人民检察院对强制医疗的决定和执行实行监督。
记者从江苏省检察院刑事执行检察处获悉：自开展强制医疗工作以来，全省检察机关已执行并监督236人接受强制医疗。全省强制医疗定点机构由2014年的5家增至2016年的18家，既有效地防范了精神病人继续危害社会，也保障了强制医疗人员的合法权益。
监督模式一：设立派驻检察室
2013年5月，刘某怀疑邻居盗窃自己的物品，将邻居骗到家里，用刀将其刺伤，并用蚊帐捂住其口鼻，致其死亡。经南京脑科医院鉴定，刘某患有精神分裂症，作案时无刑事责任能力。2013年8月，刘某被送到驻徐州市东方人民医院(下称东方医院)进行强制医疗。这是东方医院收治的第一例强制医疗人员。
据徐州市云龙区检察院副检察长张世国介绍，早在2015年5月，该院就受徐州市检察院指派，对辖区内强制医疗定点医院——东方医院的强制医疗工作依法履行监督职能。每当有强制医疗病人入院，云龙区检察院执检部门的检察官必须监督严把交付法律文书、送交执行和收治活动三个关口，确保强制医疗交付执行的法律文书齐全，手续完备，防止有人利用强制医疗逃避应有的法律制裁，或普通精神病患者因人为因素而被强制医疗等情况的发生。截至目前，东方医院共收治了包括徐州、连云港、宿迁、盐城等市的强制医疗人员49人。两年多来，云龙区检察院共对20余名强制医疗人员的收治工作进行了临场检察，发现不符合收治规定5人，建议院方不予收治，均被采纳。
为进一步及时、规范强制医疗执行监督，今年5月，徐州市云龙区检察院驻东方医院检察室正式挂牌成立，这是江苏省首家在强制医疗定点机构设立的检察室，目前也是唯一的一家。检察室成立后，监督制度进一步健全完善，执检部门每周至少要有两天驻东方医院开展日常监督工作，并建立了联席会议、情况通报和交流、信息报送、法治学习培训、责任追究等五项工作制度。在监督过程中，检察室发现院方对强制医疗人员监管、治疗地点区域过于分散，存在一定安全隐患，遂向医院发出检察建议，被院方采纳。目前，东方医院正在对一独立的二层楼进行改造，将设立专门的强制医疗病区。
监督模式二：巡回检察监督
与徐州对强制医疗监督采取设立派驻检察室开展监督的方式不同，无锡市检察机关采取的是定期或不定期的巡回检察方式，对强制医疗的交付、治疗、解除，坚持事前、事中和事后同步监督相结合的工作方法，全程监督，保障被强制医疗人员的合法权益。
今年4月29日，无锡市锡山区检察院刑事诉讼监督局副局长张枫到锡山人民医院安镇分院进行例行监督时，了解到曾经杀害一人、被强制医疗的精神病人孙某幻听、妄想较严重，且出现暴力袭击病友、护士等行为，人身危险性较强，但该院治疗条件不够。据了解，2013年4月案发后，孙某被采取临时保护性约束措施，约束于无锡市精神卫生中心，后因治疗费用昂贵，转至安镇分院精神康复科。2015年1月20日，法院决定对孙某进行强制医疗，因治疗费用问题，孙某继续在安镇分院治疗。但交付执行时并未通知检察机关。发现问题后，锡山区检察院及时向上级检察院和区委政法委汇报。区委政法委组织公、检、法、民政等多个部门召开联席会议协商，终于解决了孙某的治疗费用问题，并立即将孙某规范收治至无锡市精神卫生中心。
目前，无锡市精神卫生中心收治了包括无锡、苏州、常州等地的强制医疗人员30名。无锡市检察机关全部进行了巡回检察，共办理强制医疗执行监督8件，纠正违法2件。
“都是像孙某这样一案一解决，牵扯了大量精力，基层压力太大了。”无锡市检察院刑事执行检察处副处长冷友青感慨。
据了解，目前江苏省大部分市院、基层院普遍采用无锡这种巡回检察的方式，检察不及时、不规范等问题一定程度存在，与公安、法院、强制医疗机制的沟通协作有时也不及时、不顺畅。为此，常州、镇江、宿迁等市检察机关和法院、公安、卫计等部门联合出台了规范强制医疗执行监督的文件，对检察机关与医院、公安机关之间如何有效协作配合进行了规范细化。
常州市检察院刑事执行检察处处长白鹤说，文件对强制医疗执行监督的对象、环节、方式等作出了明确规定，为检察机关做好强制医疗执行监督工作提供了有力保障。“近年来常州市检察机关共办理强制医疗执行监督案件17件，均取得较好的社会效果。”
强制医疗监督有“三难”
资料显示，近年来，精神疾病的多发以及精神病人实施危害社会安全行为的频现，已经成为我国经济社会发展过程中不得不面对的一个问题。根据我国部分地区精神疾病流行病学调查结果估算，我国患有重性精神障碍患者达到1600万，10%有肇事肇祸行为及危险。以苏州市检察机关办理的强制医疗申请为例，2013年1月至2016年12月，苏州市检察机关共提出强制医疗申请42件，法院决定执行29件，且这一数字正处于上升状态。
据江苏省检察院刑事执行检察处检察官介绍，在刑事诉讼法修改以前，对于精神病人强制医疗的规定较为缺乏，仅有刑法第18条规定：精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害后果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。立法上对于强制医疗制度过于原则性的规定，缺乏可操作性，使得强制医疗措施在现实中存在诸多问题。修改后的刑事诉讼法设立专章增加了“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”，规定了强制医疗的法定条件、决定机关和决定程序、救济程序和法律监督，从实体法到程序法进一步完善了强制医疗制度。修改后的刑事诉讼法第289条还明确规定：“人民检察院对强制医疗的决定和执行实行监督。”
《人民检察院刑事诉讼规则(试行)》规定，强制医疗执行监督是指人民检察院对人民法院、公安机关交付被强制医疗精神病人是否符合法律规定以及强制医疗机构收治、治疗、诊断、评估、解除被强制医疗精神病人等监管执法、医疗活动是否符合法律规定实施的监督。这是赋予刑事执行检察部门的一项全新的工作职责，但各地检察机关在强制医疗执行监督中没有统一的模式，普遍存在这样那样的困难。
采访中，检察官集中反映，强制医疗执行监督工作存在“三难”：费用保障难、医治监督难、解除医疗难。
“最令人困惑的是经费问题。”徐州、无锡等地的检察官都把费用保障问题列为第一大难题。
据了解，从精神病人肇事肇祸后公安机关采取临时保护性约束措施开始，直至强制医疗措施结束，均需要医疗费用予以保障。东方医院副院长张伟介绍，精神病人的治疗是一个医学难题，治疗时间长，费用高昂，每月治疗费用少则数千元，多则上万元，该医院收治的首例强制医疗病人刘某入院4年多了，仍未能达到康复出院的标准，每年的治疗费用达10多万元。
而修改后的刑诉法及刑事诉讼规则均未对涉案精神病人在强制医疗期间医疗费用的承担作出任何规定，因此，医疗费用由谁承担成为亟待解决的问题。虽然根据江苏省有关文件规定，“对肇事肇祸等严重精神障碍患者的免费救治，救治费用先通过基本医疗保险、医疗救助等渠道按规定支出，不足部分由地方人民政府筹集安排专项资金予以解决”“财政部门要在编制部门预算时按规定落实肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助相关工作经费”。但在实际中，该文件精神并未得到完全落实。加上办案机关和强制医疗机构往往不属一地，各地医疗报销政策不一，现有保障综合体系不完善，往往导致涉案精神病人因医疗费用问题无法得到持续的有效治疗。目前，东方医院和无锡市精神卫生中心都存在被拖欠医疗费用的情况。
检察官们反映的第二难是医治监督难。
无锡市新吴区检察院员额检察官师夏告诉记者，法律赋予检察机关对强制医疗程序进行检察监督，但对监督方式缺乏具体、明确的规定。由于检察官并不具备专业医疗知识，监督也只是定期或不定期到强制医疗机构，听听专业人员的意见，与医生交流，了解病人的治疗情况；查看被强制医疗人员是否被虐待、殴打，受理当事人及近亲属的控告申诉等，对于强制医疗机构是否实施了必要的医疗、是否科学的定期诊断评估等检察监督工作容易流于形式，既影响监督的实效，也不利于维护被强制医疗精神病人的合法权益。在检察监督过程中发现不规范的问题后，各地做法也不尽相同：有的向公安机关提出纠正意见，有的向相关的强制医疗机构提出纠正意见。
第三难是解除强制医疗难。
徐州市检察院刑事执行检察处处长张湧介绍说，目前，解除强制医疗的程序有两种：一是强制医疗机构作出评估报告，由法院决定是否解除。精神病人的治疗是一个医学难题，病人需要治疗多长时间、治疗效果都不易评估，有的病人还会出现反复，万一病人出院后再发病肇事闯祸，强制医疗机构也怕担责，一般不主动提出解除强制医疗的意见。二是由病人家属提出，经强制医疗机构评估，法院决定解除。但不少病人家属把病人当累赘，即便医院评估可以出院，也不愿接病人出院。
强制医疗解除工作中还存在职能部门对被强制医疗人员的动态信息沟通不畅、责任单位对强制医疗工作职责掌握不清，致使出院安置工作常常出现接收不顺畅、后续监管不到位等情况。如东方医院收治的刘某，2013年因杀害邻居家孩子被强制医疗，经过治疗，2014年专家鉴定，刘某病情达到出院标准，建议予以解除强制医疗，随时门诊治疗。但多方通知，无人接刘某出院，以致刘某至今仍在东方医院就诊。
“这是强制医疗中的一个普遍而又棘手的问题。”无锡市检察院刑事执行检察处处长张凯告诉记者，目前无锡精神卫生中心收治的强制医疗病人中就有2人病情比较稳定，经评估可以解除强制医疗，但家属一直不愿接病人回去。
难题如何破解
针对强制医疗监督工作中的难题，检察官们提出了不少建议。
第一，进一步完善立法与司法解释。
“何为严重危害公共安全和人身安全，没有相关司法解释，主要靠法官根据被申请人行为的后果自行判断，标准不统一；有继续危害社会可能如何把握，由何机关作出评判，立法上都没有明确。”近年来已经提出了5起强制医疗申请的常熟市检察院检察官刘新建议，应明确“危害公共安全或者严重危害公民人身安全，有继续危害社会可能”的内涵与外延。针对强制医疗适用条件规定粗疏给司法实践带来的困惑，建议通过立法或司法解释予以细化，并就实践操作层面相关证明标准、证据的收集、运用等，由公检法等部门出台相关的证据指引。
除了希望对强制医疗的适用条件进一步细化完善外，徐州、无锡检察机关刑事执行检察官们还建议就强制医疗的交付执行机制、协调配合衔接机制、医疗机构的条件、“定期”诊断评估期限、强制医疗检察监督的方式方法等作出详细具体的规定，以解决实践中强制医疗执行操作性差、协调配合衔接机制不健全、检察监督对象不清等问题。
第二，统筹加强强制医疗检察监督。
在监督方式上，检察机关可以采取检察建议、违法纠正意见、现场监督、抗诉、派驻检察室等传统方式，对强制医疗程序进行法律监督，也可以采取新的监督方式。针对基层检察院强制医疗监督缺乏医疗专业人才、案件少、异地监督等现状，锡山区检察院、无锡市新吴区检察院、徐州市云龙区检察院的检察官们建议，应对强制医疗统筹实施派驻检察监督，强化监督实效。依据相关法律法规，明确派驻医疗机构检察室的工作职责，细化强制医疗交付执行检察监督的方式方法、时限、频次、纠正违法等情形等。
第三，妥善解决强制医疗的经费问题。
江苏省检察院刑事执行检察处的检察官认为，强制医疗与普通精神病人治疗本质区别在于其强制性，是一种公权力的实现方式，国家应当提供执行强制医疗的各类资源，包括加强强制医疗机构建设和建立以国家承担为主、社会和个人承担为辅的强制医疗多元化分担机制，这与刑法立法表述中的“由政府强制医疗”之精神相契合；完善司法救助机制，对符合司法救助的被害人加强救助，弥补强制医疗程序中无附带民事诉讼的救济功能缺陷。常熟市检察院检察官刘新也持上述观点，她说，被强制医疗人员无法承担刑事责任，家属赔偿积极性不高，导致被害人家属情绪激烈，缠访、闹访现象严重。
当然，面对这项全新的工作职责，检察机关内部公诉、刑事执行检察等部门要加强协调配合，不断完善工作机制，切实提高履职能力和监督水平，有效维护被强制医疗对象的合法权益，确保社会秩序安全稳定。
