政府补偿不到位,药事服务有亏损,医疗成本被低估
县医院:“活着”真难(聚焦·走进西部县医院①)
日前,国家卫生计生委等五部门联合下发了《关于印发推进县级公立医院综合改革的意见》。今年,县级公立医院综合改革试点将扩大到1011个县。目前,县医院普遍面临财政投入不足、生存困难、人才流失等困境。县级公立医院改革出路何在?近日,记者深入贵州、云南四川等地部分县级医院,进行了实地采访调研。从今天起,我们将推出“走进西部县医院”系列报道,敬请关注。
——编 者
药品销售成了“包袱”
实行药品零差率以后,医药服务价格调整,一增一减,两者并未相抵,反而出现了亏损
“实施基本药物零差率销售后,医院的药品加成收入没有了。药品不仅不能给医院带来收入,反而成为医院的‘包袱’。”贵州平坝县人民医院院长朱波说。
他给记者算了一笔账:自2012年12月1日实行药品零差率销售至今,医院累计让利患者422万多元。与此同时,政府加大了对医院的投入。政府补贴医院损失药品利润的30%,累计135.56万元;县政府将医院人员工资财政预算拨款比例从60%提高至80%,年增加工资投入187.6万元,并形成长效机制。县政府还分别拨付改革经费、应急救援经费,设立县级优秀人才奖励基金、重大卫生突发事件基金等,并纳入财政预算;省政府另拨付改革补助28万元。以上共投入公立医院改革资金444.16万元。
平坝县人民医院不断降低药品收入占比,摆脱“以药养医”。2013年药品收入占业务收入比例32.67%,远低于2012年全国综合医院43.7%的水平。2014年力争将药品收入占比降到25%以下。实行药品零差率以后,医药服务价格调整,一增一减,两者并未相抵,反而出现了亏损。分析其中原因,云南禄丰县人民医院执行院长熊文云说,政府补偿不到位,药事费用没考虑,相差成本被忽略。
2013年2月起,禄丰县人民医院在所有药品实施“零加成”前提下,实施药房托管改革。托管以后,药品配送公司由多家变成一家,药剂科人员的管理和工资由药品配送公司承担,药房大型设备的更新和维护也由托管方承担,药剂人员及科室交由公司管理。在“零加成”的基础上,再向患者让利1个百分点。
熊文云说,2014年1—3月,药房托管前后比较,人均处方金额61.81元,同比下降9.39元,让利患者2.9万元。原来由医院承担的药剂科职工待遇及药品管理成本,现在由托管公司埋单,药剂科人员绩效由原先的每月1500元增长到3000元。用熊文云的话说,药房托管,让医院得以放下药品管理成本的沉重包袱。
药房托管解决了药品零差率的补偿难题,医院减轻了负担,医生得到安宁,患者得到实惠。但是,医院的药剂人员却拿着公司的钱为患者服务,除了不容回避的身份尴尬,还面临着国家政策不明的风险。
价格调整远不到位
小幅调整医疗技术服务价格,对医院补偿作用有限,增加收入仍是院长最头疼的事
在贵州平坝县人民医院,床位费每天只有11元。每个病房都住满了病人,连楼道两边都放着加床,原先44张床位的病区增加到了80多张。
50多岁的柏树芬戴着蓝色头巾,她是平坝县白云镇的布依族农民,第一次住院,胃不舒服,发着高烧,之前被诊断为肾结石。她以为要开刀手术,吓得要命,一直在哭。外科主任周贵军安慰她说,现在医院引进了新技术,运用输尿管镜碎石,不用开刀就能去掉结石。陪她来的大妹也在一旁解释,柏树芬这才放下心来。
医疗服务价格的调整,并没有给医院带来大的收益。作为县级公立医院改革的试点,平坝县人民医院获准调整医疗服务价格,61项服务项目价格调高,14项设备检查项目调低,床位费用没有调整。朱波说,医院服务价格原来的基数就比较小,尽管平均提高115%,但医院的收入并没有明显增加。由于降价而减少的收入部分,由医院自行消化。
贵州省卫生计生委医管处处长安仕海表示,无论从种类还是从幅度来说,医疗服务价格调整都远不到位。从调整后的价格来看,主任医师门诊费为10元,知名专家门诊费17元;一级护理、二级护理、三级护理分别为每天7元、5.6元、3.3元,仍然低于医疗服务的成本,对增加医院收入贡献不大,对医院的补偿作用将十分有限。
医疗服务收入是医院重要收入来源之一。挣钱不易,省钱更难。如何维持县医院的正常运营,成为院长最为头疼的事。
云南省禄丰县人民医院用支付方式改革撬动了医院综合改革,他们用的是“减法”,降低医疗服务成本,从而增加服务收入。2013年1月起,禄丰县人民医院开始正式推行按疾病诊断组付费方式改革,从源头上控制医疗费用。所谓按疾病诊断组付费(DRGs),是将临床特征相似、耗费医疗资源量相似的若干个疾病归为一类,按治疗这类疾病通常需要的诊疗项目,科学测算出一个价格,并统一按该价格付费。如此付费方式,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制。
按疾病诊断组付费在禄丰县人民医院的推行并非一帆风顺。最初3个月的试运行发现月月亏损,而今年初,社保部门调低支付额度,按疾病诊断组付费差点被逼入“绝境”。以白内障手术为例,2013年的定价是2830元,今年调为2130元,减少了700元。熊文云说:“2013年组组数据全优,年初组组数据全部异常,心情非常不好,非常烦躁。”
熊文云的办法是:抠门抠到家,省钱省到底。同样治疗白内障,原先超声乳化白内障需要3000—4000元,现在改用白内障小切口,虽然恢复时间略长,但一样可以达到效果,至少可以省下1000元。他说,新农合本来就是基本医疗,不主张高档。尽管治疗时有些改变,但有严格的质量控制。
政府投入缺口巨大
县级财政补助能力较弱,尚未建立稳定、常态的县级公立医院财政补助政策。一些地方未能完全承担政府办医的出资义务
按照县级公立医院改革方案,试点地区应落实政府投入责任,这就意味着财政拨款要增加,确保公立医院的公益性。
平坝县人民医院使用的依然是上世纪70年代的门诊楼。四层门诊楼只有一层有卫生间。如果不是试点公立医院改革,医院可能仍处在“落后”中。要设备没设备,买设备 “凑份子”。医院财务科科长毛翠萍仍记得8年前的平坝县人民医院:“那时候条件非常差,很多检查都做不了,检验科想进一台彩超、一台生化仪,按规定医院不能贷款。”
最让她难忘的是,医生刷卡为医院买设备。当年放射科一台500毫安的X光机需要300万元,院里没有钱,就组织15个科室主任刷个人信用卡,通过与银行沟通,24个月分期购买了这台设备。
政府加大投入,让平坝县人民医院设备“鸟枪换炮”。2011年2月,该院建设项目获省发改委批复立项,总投资5300万元,国家项目资金2500万元,省级配套100万元,地方政府统筹解决缺口资金。
让朱波喜中有忧的是,预计医院新大楼今年8月投入使用,医院内部装修还存在巨大缺口。如果让医院承担,攒够装修费用至少需要10年。“马也买不起,鞍也备不起。由于不允许县级公立医院举债建设,还是要等待政府出面解决资金缺口。”
贵州省卫生计生委副主任张光奇坦言:“医改推进难度很大,并不是所有县政府都像平坝县政府这样支持改革。有时我到县里去,县长、书记都躲着不见我。说到底,县级公立医院改革是改政府,考验的是政府部门对自身办医责任的认识程度和执行力度。”
“县级公立医院改革不仅仅是改医院,破除以药补医机制,需要政府落实对公立医院的投入责任。”张光奇说。
张光奇介绍,贵州省内偏远地区特别是县级政府财力有限,要保证对县级医院的投入勉为其难。贵州省在全国属于长期卫生事业投入不足的省份,中央应加大对贵州卫生事业投入的倾斜力度,切实保障国家财政对县级医院的投入,形成长效机制。
云南省卫生厅医政处姜旭说,云南省部分州市、县政府未能完全承担政府办医的出资义务。目前,全省各县级公立医院的建设发展、大型设备购置和重点学科建设主要依靠自筹资金等方式解决。
姜旭担心,县级财政补助能力较弱,尚未建立稳定、常态的县级公立医院财政补助政策。他建议,加大政府经费投入,分类补偿,分级负担,由中央、省、州(市)、县四级政府财政共同投入,确保公立医疗机构的公益性质。
