北京市城乡居民去年由基本医保报销后符合规定的高额费用,今年就能得到城乡居民大病保险的二次报销了。昨天,市发改委、市卫生局、市财政局、市人社局、市民政局和北京保监局联合出台《北京市城乡居民大病保险试行办法》,规定最高报销比例高达60%,上不封顶。
去年看病费用今年可报销
大病保险主要服务对象是参加北京城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡居民,这是北京市各项医保制度中首个实现报销上不封顶的险种,目的是避免城乡居民因重大疾病发生高额费用而导致因病致贫、因病返贫。据了解,此前本市职工医保、居民医保和新农合的封顶线各不相同。其中职工医保的封顶线是30万元,居民医保是17万元,新农合则是18万元。预计新政惠及全市约414万人。
对于参保者来说,居民医保主要包括城镇老年人、学生儿童和城镇无业居民(其中包括残疾人),新农合的参保对象主要是本市农民,职工医保则主要是各类职工。
目前,本市城乡居民医保经办机构正在报销2013年城乡居民的基本医保费用。虽然本市大病保险政策是今年1月1日才开始实施的,但好消息是,报销完2013年城乡居民的基本医保费用,待市人社局和市卫生局分别发布大病保险起付金额,相关人员就能按规定陆续开始二次报销2013年城乡居民发生的大病保险费用了。
不仅如此,大病保险待遇与现行职工医保的报销范围完全对接,北京城乡居民基本医保和大病保险均采用了职工医保的报销范围,这个报销范围涵盖了职工医保的全部范围。
资金由医保基金直接划拨
北京市城乡居民大病保险的推出并不增加参保者的缴费,所需资金由医保基金直接划拨。
据介绍,2008年北京市新农合当时筹资为每人年180元,其中个人缴费100元,财政支持80元。居民医疗保险2009年的人均筹资标准也只有260元。近年来,财政部门大幅度提高了对二者的投入。2014年本市实施城乡居民大病医疗保险,新农合与居民医疗保险的人均筹资标准均达到了1000元(其中50元为大病医保资金)。
城镇居民大病保险资金实行全市统筹,由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨;农村居民大病保险资金实行区县统筹,由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。2014年人均筹资1000元,按照5%划拨,就是人均50元。目前,全市城镇居民参保159.45万人,新农合参合254.3万人,两项合计城乡居民参保人数约414万人,按照50元计算,需投入资金2.07亿元。
马上就访
大幅减少参保者看病顾虑
记者当日采访了市医改办相关负责人,据介绍,近年来本市城乡居民基本医疗保险有了长足的发展,但不可否认,还有一部分群众得了重大疾病,发生了灾难性医疗费用支出以后,还存在因病返贫等问题,有些人甚至放弃了治疗。上不封顶的大病保险的推出,将防止因病致贫问题,使大家看病时的经济顾虑大为减少。
据透露,虽然有些省市的大病保险也设置了封顶金额,但本市决定不为大病医保设封顶金额,主要考虑该政策并非普惠制,而是针对大病特殊群体,力争有效减轻大病患者费用负担。同时,北京市城乡居民大病保险不会一成不变,今后起付金额和报销比例,都可能调整,使百姓能享受到更多改革红利。
为确保医保基金安全,让钱都花在刀刃上,后续本市各相关部门和机构要通过多种方式加强监管,严格防控不合理医疗行为和费用。届时,诸如过度医疗和骗保等行为,都将是重点打击对象,最终使基金支出更有效率,减少浪费。具体来说,卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险经办机构要充分发挥医保机制的作用,与政府密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
目前,有些外省市并未采取北京市这种主要由政府部门经办的方式,而是通过政府购买服务,直接购买商业保险机构的商业医疗保险,并作为当地的大病保险。对此市医改办相关负责人解释,本市主要是出于稳妥考虑,希望通过政府部门试行大病保险,掌握第一手真实数据。今后本市也不排除根据这些数据资料,改为采购并让商业保险机构经办大病保险的可能。
报销人群
北京城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人员
报销范围
基本医保内有机会二次报销
本市城镇居民医保和新农合这两类参保者,在基本医保定点医疗机构发生的符合本市城乡居民基本医保报销范围的费用,在基本医疗保险报销后,城镇居民个人负担超过上一年度城镇居民年人均可支配收入的高额费用,农村居民个人负担超过上一年度农村居民人均纯收入的高额费用(即起付金额以上部分),才能纳入本市城乡居民大病保险支付范围。
起付线
人社和卫生两部门分别发布
市医改办方面介绍,具体起付金额,将在统计部门公布本市2013年度有关数据后,再由市人社局和市卫生局另行分别发布。
此前,根据北京市国民经济和社会发展统计公报数据,2012年全年城镇居民人均可支配收入达到36469元,比上年增长10.8%。2012年农村居民人均纯收入16476元,比上年增长11.8%。
报销额度
报销比例分50%和60%
本市大病保险实行“分段计算、累加支付”的报销方式。城乡居民发生的起付金额以上、5万元(含)以内的费用,由大病保险资金报销50%。超过5万元的费用,由大病保险资金报销60%。同时,大病保险为了更好地为参保者减负,实行上不封顶的报销政策。目前,北京市城乡居民大病保险也是本市各项医保制度中,首个实现报销上不封顶的险种。
报销手续
按年度结算
大病保险一个医疗保险年度结算一次。其中城镇居民大病保险由市人社部门主管,市和区县医保中心经办。农村居民大病保险由卫生部门主管,各区县新农合管理部门负责经办;其中门头沟、平谷和密云试点由卫生部门和商业保险机构“共保联办”。参保者申请大病保险二次报销时,须到有关经办部门去办理手工报销。
社会救助
二次报销无碍救助
据透露,虽然北京市城乡居民大病保险报销比例较高,而且报销上不封顶,但由于纯自费药物并不能通过大病保险二次报销,大病保险也不像职工医保那样能够实时结算,参保者无需垫付费用,而是采取了手工二次报销的方式。因此,仍然不能排除个别医疗费用很高,家庭又较为贫困的参保者,可能会出现看病时无力缴纳费用的情况。
因此本市在推出城乡居民大病保险时,特别注重了制度衔接问题,规定对于上述困难人员,依然可通过本市民政部门现有救助政策,先行申请医疗救助,例如医疗费或住院费减免等,以解决燃眉之急。在获得救助之后,相关参保者还能按大病保险政策继续获得二次报销。
此外,本市有关部门还要继续大力发展公益救助和慈善救助,发展多元化的保障体系,健全多层次的医疗保障体系,编制一张社会保障的大网,为市民实现医疗的兜底机制。
算账
医保内40万元费用多报销14万元
小刘是一名在校学生,参加了本市城镇居民医保。因为患上白血病,2013年其住院发生医保报销范围内医疗费用400650元。目前本市城镇居民医保中的学生儿童住院起付标准为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付70%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元。
其在城镇居民医保起付线上发生了40万元费用,通过城镇居民医保报销17万元的70%,即11.9万元。此时其起付线上仍有28.1万元未报销,加上可纳入二次报销的650元起付线金额,共计28.165万元。
假设其个人自付的28.165万元费用均属于符合大病保险二次报销的费用,同时假定2013年本市全年城镇居民人均可支配收入达到4万元。扣除4万元的起付线后,其有24.165万元可进行二次报销。
首批5万元报销50%即2.5万元,自费2.5万元。
剩余19.165万元报销60%即11.499万元,自费40%即7.666万元。整体来看,小刘一次报销了11.9万元,二次报销了2.5万元+11.499万元=13.999万元,两次共报销了25.899万元。另一方面,他自费了4万元+2.5万元+7.666万元=14.166万元。
而此政策出台前,小刘只能报销约11.9万元。
名词解释·家庭灾难性医疗支出
按照世界卫生组织的定义,家庭“灾难性医疗支出”是指一个家庭的强制性医疗支出≥扣除基本生活费(食品支出)后家庭剩余收入的40%。
按去年我国相应统计指标计算,这大体相当于城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入的水平。也就是说,当个人负担的医疗费用超过这个标准时,就意味着发生了“大病”,会导致因病致贫、因病返贫。
