国务院医改办近日给出的最后时间表:今年6月底前所有省份要启动大病保险试点工作。
截至目前,全国已有27个省份、130多个城市开展了大病保险试点。城乡居民从中获益几何?试点的全面推开,能否为因病致贫画上“句号”?
大病面前,现有医疗救助制度“杯水车薪”
国务院医改办的数据显示,全国已有27个省份开展大病保险试点,覆盖城乡居民2.9亿人。而截至2013年8月底,大病保险已累计补偿金额6.3亿元。
大病保险试点始于2012年8月,国家发改委等六部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,明确从新农合或城镇居民医保基金中切出一部分,为大病患者提供“二次报销”,以防“因病致贫”。
尽管我国新农合和基本医保已实现全民覆盖,但因筹资和保障水平偏低,仍有不少家庭因灾难性医疗支出而陷入困境,以致出现“锯腿自救”“刻章救妻”“抢钱救儿”等现象。
浙江省卫计委医政处副处长俞新乐说,从统计看,肿瘤、终末期肾病等需要长时间、且花费巨大的慢性恶性疾病患者,是致贫、返贫的主要人群。
在这些大病面前,现有的城乡医疗救助制度对患者而言只是“杯水车薪”。一方面资金微薄,数据显示,2010年我国城市医疗救助支出超过49亿元,平均每人每次获助258元;农村支出83亿元,平均每人每次148元;另一方面,救助范围有限,医疗救助主要针对城乡贫困人口,而大病压垮的不仅于此,普通农民、城镇居民甚至职工都有可能“因病返贫”。
国务院医改办主任孙志刚说,大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障,这有利于筑牢群众看病就医托底救急的网底。
制度“碎片化”,试点推开捉襟见肘
当前,全国大病保险试点总体进展顺利。但由于地方政府的认识不足、部门职能调整不到位、城乡医保制度分离等原因,各地试点进度不一:个别省份尚未开展试点;已开展的省份中,大多是在局部试点,有些还是在部分县(区)层面自行试点;有的城镇居民大病保险已推开,而新农合则刚刚起步。
各地制度设计也是“五花八门”。对外经贸大学保险学院博士王琬说,她参与中国保险学会最近组织的大病保险调研时发现,20多个省份的试点有20多个方案,省与省之间、省内各地市之间、城镇居民和农民之间都存在差别。“这将影响大病保险政策的全面推开。”
统筹层次参差不齐。吉林、青海、甘肃、山东4省是省级统筹,大多数试点地区是市级统筹,还有个别地区是县级统筹。中国保监会副主席黄洪说:“以县为统筹单位与规定不符。保险是大数法则,统筹层次越低,风险承担能力就越弱。”
资金来源有远虑。六部委明确的是“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度。”据了解,目前各试点人均筹资标准在10元至60元之间。有的是基本医保和新农合基金的结余,有的则是从医保个人账户中释放,还有的将城镇职工也纳入大病保障扩大资金“储水池”。
“当前医保基金有一些结余,但今后应忧虑医保资金的支撑能力。”中华医学会党委书记饶克勤说,由于老龄化社会疾病负担将增加,医保结余将越来越少,应探索科学的长效筹资机制,避免底线被击穿。
承办主体现恶性竞争。六部委规定,大病医保由商业保险机构承办,由政府招标选定,但仍有个别试点地区由医保机构承办。同时,一些地方出现保险公司间的恶性价格竞争。
王琬说,保险公司投标时应依据发病概率、医疗费用、人口规模等综合因素做出科学测算,但由于缺乏基础数据、抢占市场一些公司报价走低。“这不利于行业发展,也不利于大病保险制度的稳定。”
提速,谨防过度医疗吞噬资金
资金是否安全、充足,决定着大病保险制度生命的长短。受访人士建议,大病保险试点全面推开过程中,应从筹资机制、基金安全等方面探索制度的可持续性。
建立科学长效的筹资机制。“基本医保的结余部分仅仅是风险基金,比例很低。大病保险仅靠此难以长久。”江西省人社厅医保处处长黄小刚说,亟需探索建立多渠道、可持续的大病保险筹资机制。江西在使用居民基本医保个人账户资金的同时,也利用统筹基金结余部分;对结余不足的地区,通过提高年度筹资标准时统筹解决。
加强对医疗行为的监管,让大病保险基金用到刀刃上。“没有医疗卫生机构的参与,医保资金很容易进入‘无底洞’。”国家卫计委体改司副司长姚建红表示,大病保险推进当中,必须对过度医疗行为加强监管,防止各种不合理的利益团体侵蚀老百姓的权益。
如何把医保资金最有效地转化为合理的医疗服务?饶克勤建议,可以大病保险为契机,探索建立保险支付方与医疗服务提供方之间的谈判机制,控制医疗费用的不合理上涨。
加强对商业保险机构的监管,建立合理公平的风险共担机制。大病保险委托商业保险机构经办,有助于减少“人情支付”等现象、不当医疗行为,降低医疗费用。
浙江省保监局副局长刘钢表示,政府在招标商保机构时不能单纯看给出的价格,还要看其网点、保障的及时性等服务水平。同时还要建立市场退出机制,对于出现的问题,如保险公司不能及时按照承诺兑付,必须严厉处罚;对于考核不合格的,责令限期整改或进行退标赔偿。而政府部门也要给商保机构预留适度的经营空间,切实落实“保本微利,共担风险”原则。
此外,还有专家建议,适度扩宽大病保险的目录范围,以最大限度地实现大病保险政策设计的根本目标。
按现有政策,大病保险保障的范围与基本医保一致。中国保险学会副会长何文炯说,这意味着,大病保险主要解决基本医保报销比例过低、起付线过高、封顶线过低等问题,很多新农合或基本医保过去无法报销的内容,如今仍然没法报销。
如罕见病戈谢氏病患者,每年需要医疗费用200万,但其所需药品没有列入医保目录,基本医保能报的不足百元,大量费用只能依靠自己家庭负担。这样的患者是因病致贫群体的重要部分。
