■所谓糖尿病门特按人头付费是天津医保部门按照国家有关规定，与三潭医院建立的一种新的结算办法。
■参加人头付费的患者可以突破降糖药品只能选择规定的18种西药和6种中成药限制，在需要的时候享受到医保药品目录以外的药品。
■生活、居住在南开区的居民，只要参加了天津城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险，并且经过全市15家糖尿病门特鉴定中心鉴定，确认为糖尿病门特患者都可以加入。
昨天是世界糖尿病日，市人力资源和社会保障局在南开区三潭医院启动了天津糖尿病门特按人头付费试点工作，从明年1月1日起开展糖尿病门特按人头付费项目。参保人员因糖尿病在三潭医院产生医疗费用，医保部门将按照人头付费方法和三潭医院结算医疗费用，在不影响参保患者个人医疗费用报销的前提下，达到节约有限医疗资源、减轻个人负担的目的。
据介绍，所谓糖尿病门特按人头付费是天津医保部门按照国家有关规定，与三潭医院建立的一种新的结算办法。在此之前，糖尿病患者进行门特治疗每年有一万元的医保限额，如果超出限额就需要自行垫付。而且，为了合理配置医保费用避免浪费，糖尿病患者取药间隔也有限制，需要定期反复排队检查开药。通过实行按人头付费，签约患者在三潭医院进行糖尿病门特治疗，除了实行刷卡结算之外，如病情需要降糖药品费用超过一万元，可以继续实行联网报销，不再需要患者自己垫付资金，取药间隔、剂量也可以根据病情需要适量增加。按照现行政策，办理了糖尿病门特鉴定登记的患者，降糖药品只能选择规定的18种西药和6种中成药。参加人头付费的患者则可以突破这一限制，在需要的时候享受到医保药品目录以外的药品。市社保中心将三潭医院的工作量、患者个人负担水平、患者满意度都纳入质量控制指标体系，作为与三潭医院结算医疗费用的主要依据，所以患者个人负担水平将会被控制在合理范围内。
该试点工作目前已经进入签约阶段。生活、居住在南开区的居民，只要参加了天津城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险，并且经过全市15家糖尿病门特鉴定中心鉴定，确认为糖尿病门特患者都可以加入。加入时需要签订定点就医协议，协议有效期为一年，每年9至12月份为下一年签约期。协议期限内，如果签约患者糖尿病鉴定结果到期，原鉴定结果继续有效无需重新鉴定；如患者因病情需要需转诊其他医院就医，三潭医院将负责转诊，签约患者可在转诊医院刷卡结算医疗费用，需要医保报销部分由三潭医院承担。另外，签约患者还将享受到8项免费体检、一站式4项医疗服务、个性化健康档案、定期指标监测、适时复诊提醒、定期随访等医疗服务。
“定点就医协议”有效期一年
记者专访有关负责人解答七个关键问题
天津市人力资源和社会保障局日前发布《关于开展糖尿病门特按人头付费试点工作的通知》（津人社办发[2013]97号），要从2014年1月1日起正式实施了，为了帮助大家更好地了解政策，本报记者专访市人力社保局有关负责人，解读以下七个最关键的问题。
一问：“按人头付费”医院诊治糖尿病门特年度预算医疗费用的总额如何计算？
答：在参加医疗保险的人群中，职工、退休人员、学生儿童、成年居民和老年居民，由于他们的报销标准不同，则他们的年平均报销水平也不同。按人头付费，首先要分别测算每类人群的糖尿病门特费用的近三年平均支付水平；其次是看与医保定点医院签约的每类人群的数量；最后用每类人群的近三年平均支付水平乘以每类人群的数量，就得出了要与医保定点医院结算的医疗费用的总额。
二问：怎么办理参加“糖尿病按人头付费” 试点的手续？
答：有意向参加“糖尿病按人头付费”试点，需要与三潭医院签订“定点就医协议”。办理手续时需要携带以下三个材料：1、天津市社会保障卡；2、居民身份证；3、《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》原件和复印件。
三问： “定点就医协议”的期限是多长时间？
答： “定点就医协议”的有效期为一年，协议期为下一年度的1月1日至12月31日。每年的9至12月份为下一年度签约期。年中签订协议的，协议期为签约下月起至当年12月31日，人头付费的标准也将按照签约的月数核定。
四问：如果在“定点就医协议”期限内，签约患者发生协议变更、中止了，怎么办？
答：如果在“定点就医协议”期限内，参保人员发生了协议变更、中止等情况的，三潭医院要负责及时向市社保中心备案，参保人员退出协议后，还执行签约前的就医规定。
五问：如果在“定点就医协议”期限内，签约患者需要转诊到其他定点医院看病，怎么办？
答：如果确有需要的，三潭医院须负责转诊。签约患者可以在转诊的医院刷卡结算医疗费用，需要医保报销的部分，由三潭医院承担。
六问：如果在“定点就医协议”期限内，签约患者的糖尿病鉴定结果到期了，怎么办？
答：如果发生这种情况，各糖尿病鉴定中心的鉴定结果继续生效，无需重新鉴定。
七问：医保部门有什么办法约束医院做好服务？
答：主要有两个方面的措施：一是对三潭医院实行人头付费，结余留用，超支不补，鼓励医院主动管控医疗服务成本，重视医疗效果，避免过度检查、过度用药。二是市社保中心将与医院签订专项协议，将签约人员满意率、保障患者知情权、患者个人负担率等关键内容列入监管范围，进行协议考核，考核不合格的，市社保中心将给予通报批评、核减人头费用或追回违规支出的基金。
（责任编辑：石兰）
