(记者吴瑕 李楠楠 通讯员邓奕茂)前天，国务院发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，记者了解到，其中的“大病医保”新规让城乡居民感到欣喜之余，也有疑惑：怎样才算“大病”？是否像门慢、门特等特殊医保一样设定了相应的病种目录？昨日，记者就上述种种疑问采访了市人社局和医院相关专家，得知“大病医保”并不是按病种报销，而是按“大额医疗费用”报销。据介绍，由于大病可能合并有多种疾病，采取年度累算的方式会更有利于保障参保者利益。
疑问1
什么病才算“大病”？
大病=大额医疗费用
“大病医保并非特指哪些病种，而是指参保人在治疗重大疾病时，对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。”昨天，市人社局医保处处长张学文针对市民的疑问一一进行解读。
张学文指出，国务院此次出台的大病医保新政，对于“大病医保”的保障范围使用了“家庭灾难性医疗支出”的定义，“根据相关的解读，是将城乡居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。大病保险就是对这小部分人群个人负担的合规医疗费用，在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。”
广东省第二人民医院医保科相关负责人介绍，目前还未见到具体细则，但按以往经验应是以累计费用超过一定额度为标准，“不是具体以某病种为界定，按病种参保一般都是商业保险模式。”
记者了解到，目前城乡居民医保的报销额度为上年度本市居民年人均可支配收入的6倍，广州的为18.4万元。也就是说，一旦广州实施居民大病医保，城乡居民年度累计报销费用达到18.4万元后，可再次进行报销。
疑问2
为何不按病种进行设置？
大病多有合并症按费用累算参保人更受益
“新规实际上把原本医保系统中最弱势的群体，即城乡居民医保参与者纳入了大病保障的范畴。”广东省第二人民医院医保科相关负责人介绍，目前城镇职工医保、新农合医保都对重大疾病有较高的保障，以广州城镇职工保险为例，门诊、门特、住院等年度累计报销费用达到32万元以上，则自动更变为特重大疾病进行报销，超出的费用中除掉纯治疗费、部分自负费用和起付线外，剩下的报销比例可高达90%~95%，“这意味着患了重大疾病自负部分很少，但这块以前在城乡居民医保中是无法享受到的。”
该负责人表示，新规以年度累计费用的好处是，一些重大疾病患者一般可能都会有合并症以及后续长期用药，累计费用会提高报销额度，更有利于参保者的利益。
疑问3
为何多数人未感到报销比例提高？
大量自费药被拒“报销”门外
新规明确要求今后居民大病医保实际报销比例不低于50%，而来自市人社局的统计显示，目前广州居民的大病报销比例已高达70%。但昨天在采访中，不少市民表示并没有明显感觉到报销比例比以往有所提高，有网友表示，“亲戚朋友罹患重病，医疗费的支出负担还是很大。”
为何大多数的市民感受不到大病医保报销比例的提高？张学文表示，无论是国家规定50%的比例，还是广州市测算70%的比例，都是指“医保目录范围内实际报销额度的平均水平”。而参保人在医疗过程中，发生的自费药物和自费检查项目的费用支出并没有在计算范围之内。“这就涉及到当前的医疗体制改革的问题了，不少自费药被摒除在医保药物目录范围之外，而医院又未能真正做到因病施治，此外，人们涌向大医院看病的就医习惯仍然存在，因此自费项目仍大量的存在，市民因此也就感受不到报销比例的明显提高。”
广州城乡居民参保人数接近两百万，新规正式实施后，对医疗也是很大刺激，一些原本放弃治疗的人可能会选择积极治疗，也会提高治疗质量。――某三甲医院相关负责人
（责任编辑：韩茜）
