■关键词：风险调节
实现收支平衡、保本微利
据介绍，既然引入商业保险机构，做到“保本微利”，大病保险工作才能持续开展下去。因此，建立风险调节机制非常重要。
《方案》要求，各试点市遵循收支平衡、保本微利原则，制定风险调节机制。确保商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本后，盈利率或亏损率应控制在5%以内。
盈利率小于或等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构；盈利率超过目标值以上的部分，全部返还基本医疗保险或新农合统筹基金。
亏损率小于或等于目标值时，经相关部门综合评估后符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和基本医疗保险或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%；亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。
■关键词：即时结报
提供“一站式”即时结算服务
据了解，大病保险工作将探索实现即时结报。商业保险机构依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据。商业保险机构要配备专业队伍，与医保部门开展全流程合署办公，提供“一站式”即时结算服务，努力实现患者出院时医疗费用即时结报。
单次住院合规的个人自付费用超过起付标准的，商业保险机构应在参保人提出申请之日起1个月内给予补偿大病医疗保险费用。自治区外就医和自付费用累计超过起付线申请补偿的大病患者，经向患者参保参合所在地申请，商业保险机构要控制在1个月内办结。
按照相关部门的部署，明年1月起，柳州、钦州两个试点市开始实施大病保险试点工作，成熟一个增加一个，逐步推开，力争到2014年在全区全面开展大病保险工作，初步建立城乡居民大病保险制度。
（责任编辑：秦静）
