山东拟将艾滋病纳入医保 大病医保比例条件模式全解析

    中国经济网编者按：日前，山东省政府下发了做好“十二五”期间艾滋病防治工作的意见：到2015年全省存活的艾滋病感染者和艾滋病人数控制在1万人左右，并拟将艾滋病纳入大病医保范围。那么大病医保覆盖哪些范围？比例是多少？如何申请？

    ● 今日看点：山东拟将艾滋病纳入大病医保

    山东省近年来发现病人和感染者数量以平均每年30%的速度递增，同时，个别地区和部门对艾滋病防治工作重视不够，防治措施覆盖面不足，社会歧视现象仍广泛存在。另外，现有的防治技术、手段和能力尚不能满足工作需要，防控工作的针对性和有效性有待提高，基层基础工作有待加强。总的来看，防治任务十分艰巨。

    为此，山东省政府下发的做好“十二五”期间艾滋病防治工作的意见要求，各地、各部门要切实增强做好艾滋病防治工作的责任感和紧迫感，有效遏制艾滋病流行蔓延，力争到2015年全省重点地区和重点人群艾滋病疫情快速上升的势头得到基本遏制，存活的感染者和病人数控制在1万人左右，继续保持疫情低流行态势。  

     遏制艾滋病蔓延的同时，山东省还将落实“四免一关怀”政策，努力消除对感染者和病人及其家庭成员在就医、就业、入学等方面的歧视。意见要求，人力资源社会保障、财政、卫生、民政等部门要逐步提高艾滋病病毒感染者和病人的基本医疗保障水平，将抗病毒治疗和机会性感染治疗纳入城镇居民、农村居民的重大疾病医疗保障范围，并做好与公共卫生服务项目的衔接，切实减轻艾滋病病毒感染者和病人的医疗费用负担。详细 

    ● 现有大病医保模式

     之一：按实际发生医疗费用进行报销的模式

     以“山东版”的大病保险为例，其主要是针对山东省的新农合，在新农合的基础上建立“二次补偿”机制。据了解，山东省新农合大病保险人均筹资15元，对国家确定的20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担超过上年度山东省农村居民人均纯收入8000元以上的合理医疗费用进行二次补偿，其补偿比例不低于50%，个人最高补偿限额20万元。

    据悉，山东省确定的这20种疾病具体包括:儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等。

    之二 ：按病种进行报销的模式

     “青海版”大病保险以城镇居民医保、新农合参保参合人员为保障对象，保险资金从城乡居民医保基金中划转，筹集标准为年人均50元，个人不需要再缴费。参保人员的住院医疗费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到5000元以上时，统一纳入到大病医疗保险保障范畴，按实际发生的医疗费用进行全额报销。按照“基本医保+大病医疗保险+医疗救助”的方式，将使城乡居民住院费用实际支付比例达到80%，民政救助对象住院费用实际支付比例达到90%。详细

    ● 大病医保条件： 须满足四项

    福建省卫生厅相关负责人解释说，新农合重大疾病患者应同时满足4个条件，才可列入大病保障范围。一是当年参加新农合并缴纳参合费用;二是在定点医疗机构就诊治疗;三是疾病诊断须符合大病保障病种范围;四是按诊疗规范或临床路径就诊所发生的住院医药费用。

    患者如果不在定点医院就诊，或在定点医院就诊，但未按照本方案规定的临床路径或诊疗常规诊疗所产生医疗费用，不列入大病保障补偿范围，按参合地原规定的补偿方案进行补偿。重大疾病有其他项目予以减免相关费用的，应由其他项目资金先行减免后，剩余医药费用再按照本方案规定执行。

    纳入新农合大病医保，新农合基金的实际补偿比将达70%，个人自付定额标准的30%。属于农村医疗救助对象，新农合基金支付定额标准的70%，医疗救助基金支付定额标准的20%，个人自付定额标准的10%。

    2012年11月1日起执行，2012年11月1日前(不含11月1日)入院的重大疾病患者按照参合地2012年新农合统筹补偿方案执行。详细 

   ● 比例： 2013年2月前实现20种大病报70%以上

    陈竺提出，要继续推进全国农村居民重大疾病医疗保障工作，确保在2013年2月底前基本完成三项任务：

    一是全面巩固提高儿童白血病、先天性心脏病医疗保障水平工作。

    二是全面推开终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核等6个病种的医疗保障工作。

    三是全面开展肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12个病种的医疗保障试点工作。

    同时，各地新农合对重大疾病医疗保障的相关病种实际补偿比例，原则上应当达到本省(区、市)限定费用的70%左右。详细

    ● 典型案例

    突患重病后医保成救命稻草

    一直到今年年初，45岁的梁伯一家三口，都是幸福安详、其乐融融的。在菜市场卖菜的他们，收入也过得去，孩子已经在上职中。

    转变源自于梁伯的病。今年年初，梁伯被确诊得了白血病。这个三口之家的顶梁柱突然塌了。

    由于一直靠卖菜为生，没有单位，梁伯没有给自己买任何医疗保险，待到此时，才知道一份保险的重要。幸好，熟人告诉他，有一种保险，即使明知你重病在身，仍然可以让你“白占便宜”。

    于是，梁伯火急火燎地参加了广州市灵活就业人员医保、补充医疗保险和重大疾病险，分别是181.64元（2011年社平工资4541元的4%）、22.7元（4541元的0.5%）以及11.8元（社平工资的0.26%），次月医保生效，梁伯才进了病房。

    在2011社保年度（2011年7月1日-2012年6月30日），短短几个月，梁伯就花去了数十万元医药费，其中能报销的包括职工医保25万多元、补充医疗保险4.3万元，共计29.3万元。

    到了2012社保年度，梁伯开始做骨髓移植手术，开销更是惊人。广州市医保局有关负责人告诉记者，从9月11日至11月初，梁伯已经花去了共计70多万元医药费，其中医保最高支付限额34.48万元，重大疾病险15万元，共计约49.5万元都已经用完，余下的20多万元就需要自己支付。幸好，梁伯手术后病情稳定，正在做后续治疗。详细

（责任编辑：吴肖叶）